Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации Томского района
от 27 декабря 2016 г. N 394

Приложение 1
к административному регламенту

Главе Томского района
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя;
____________________________________________
организационно-правовая форма, номер,
дата записи в ГРЮЛ,
____________________________________________
наименование юридического лица)
Зарегистрированный(ая) по адресу: __________
____________________________________________
____________________________________________
Почтовый адрес: ____________________________
____________________________________________
Электронный адрес: _________________________
Контактный телефон: ________________________

Заявление
о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка)

Прошу выдать соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (в отношении части земельного участка)

_________________________________________________________________________ ________________________________________________

(местонахождение земельного участка)

_________________________________________________________________________ ________________________________________________

(категория земель и цель использования земельного участка)

_________________________________________________________________________ ________________________________________________

(цель предполагаемого использования земельного участка(части земельного участка)

_________________	_________________ кв. м	_________________
(срок использования)	(площадь земельного участка/площадь части)	(кадастровый номер)

- Уведомления по заявлению направлять (нужное подчеркнуть):

Почтовый адрес/электронный адрес/личный кабинет/выдать на руки.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

5. _____________________________________________________________

6. _____________________________________________________________

7. _____________________________________________________________

"_____" ___________ 20___ г.	_________________	__________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О

персональных данных" подтверждаю свое согласие, несогласие на обработку

моих персональных данных (нужное подчеркнуть).

_______________

(подпись)