Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 16 февраля 2017 г. N 50а

Форма

В ОГКУ "Центр социальной поддержки населения

__________________________________

района"

(Указать район)

От _________________________________

____________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего (ей) по адресу: _________________

______________________________________

(Контактный телефон)

Паспорт: серия _______ N _____________

дата выдачи ____________________________

выдан _____________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты по оплате проезда на общественном транспорте

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по оплате проезда на общественном транспорте.

Сообщаю, что получателем иных мер социальной поддержки в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Томской области являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________

(Указать основание для назначения, орган, назначивший меры социальной поддержки)

Перечень прилагаемых документов (представленное отметить и (или) вписать):

N п/п	Наименование документов	Отметка о предоставлении
1.	Копия документа, удостоверяющего личность
2.	Справка о периоде предоставления ежемесячных денежных выплат в соответствии с федеральным законодательством и (или) региональным законодательством по месту жительства (пребывания) в другом регионе
3.	Справка о размере пенсии с учетом компенсационных выплат (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами), дополнительного ежемесячного материального обеспечения, надбавок и доплат, выданная органами, осуществляющими пенсионное обеспечение
4.	Копия свидетельства о рождении ребенка - предоставляется получателями пенсии по случаю потери кормильца на ребенка
5.	Копия постановления (распоряжения) уполномоченного органа об установлении опеки (попечительства) - предоставляется получателями пенсии на лиц, находящихся под опекой (попечительством)
6.	Копия документов, подтверждающих регистрацию по месту жительства (пребывания) на территории Томской области

Прошу запросить справку о периоде предоставления ежемесячных денежных выплат в соответствии с федеральным законодательством и (или) региональным законодательством по месту жительства (пребывания) в другом регионе "Да"/ "Нет" (нужное подчеркнуть):

_____________________________________________________________________

(Адрес места жительства (пребывания) в другом регионе)

Прошу запросить справку о размере пенсии с учетом компенсационных выплат (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами), дополнительного ежемесячного материального обеспечения, надбавок и доплат "Да"/ "Нет" (нужное подчеркнуть). Уведомляю, что мне выплачивается пенсия через Государственное учреждение - Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Томской области или иными органами, осуществляющими пенсионное обеспечение.

____________________________________________________________________

(Указать место получения пенсии и размер)

Об отказе в назначении ежемесячной денежной выплаты прошу уведомить меня посредством

______________________________________________________________________

(Указать номер телефона, факс, адрес электронной почты, почтовый адрес)

При принятии решения о предоставлении ежемесячной денежной выплаты прошу производить ее через:

оператора почтовой связи

_________________________________________________________________________

кредитную организацию

________________________________________________________________________

(Наименование кредитной организации)

на счет N

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(Указать способ выплаты)

"___" ________ 20 ___г.	___________	_________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Мне разъяснено и понятно, что о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты, в том числе снятие с регистрационного учета в связи с переездом на новое место жительства за пределы территории Томской области, получением мер социальной поддержки по иному основанию, я обязан (а) не позднее 10 рабочих дней со дня наступления таких обстоятельств сообщить в уполномоченное учреждение, а также сообщить о необоснованном получении мною сумм ежемесячной денежной выплаты вследствие представления недостоверных сведений, умолчание мною о фактах, влекущих прекращение ее предоставления, влечет административную ответственность в соответствии со статьей 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях либо уголовную ответственность в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Даю согласие уполномоченному учреждению на обработку содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах моих персональных данных, то есть на их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие даю на весь период выплаты мне ежемесячной денежной выплаты и весь период приостановления ее выплаты. Согласие на обработку моих персональных данных отзывается путем подачи мною в уполномоченное учреждение соответствующего заявления.

"___" ________ 20 ___г.	___________	_________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ____________

Дата приема заявления "___" _________ 20___г.

Специалист, принявший заявление	_________	__________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Расписка-уведомление о приеме документов	__________________________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

На ______ листах.

Регистрационный номер заявления: ______________________________________

Дата приема заявления

"___" ____________ 20 ___г.

Специалист, принявший заявление	_________	____________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)