Приложение 2. Заявление на получение муниципальной услуги по выдаче разрешения на предоставление земельного участка под непосредственное захоронение на кладбищах

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на предоставление
земельного участка под непосредственное
захоронение на муниципальных общественных
кладбищах N 1, N 2, N 3 на территории
городского округа Стрежевой"

Предлагаемая форма заявления

Начальнику отдела БП и ГО УГХ и БП

Администрации городского округа Стрежевой

от _____________________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________________

проживающего по адресу:

________________________________________

________________________________________

тел. ____________________________________

Заявление

Прошу дать разрешение на захоронение на кладбище N ___________ моего (ей)

_______________________________________________________________________________

степень родства

_________________________________________________________________________

ФИО умершего

дата рождения ________________________ дата смерти ______________________________

В случае если зарезервировано место в семейном (родовом) захоронении указать:

квартал ______________ сектор ______________ ряд _____________ могила ____________

_______________________________________________________________________________

ФИО ранее умершего

_______________________________________________________________________________

степень родства

_______________________________________________________________________________

ФИО ответственного за семейное (родовое) захоронение

постановление Администрации городского округа Стрежевой N __________ от _________

__________________________

подпись (расшифровка подписи)

_____________________

(дата)

Согласен(а) на обработку и хранение своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".