Приложение N 2. Заявление на участие в конкурсе по предоставлению субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, за исключением государственных (муниципальных) учреждений

Приложение N 2
к Порядку
определения объема и предоставления
субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям,
за исключением государственных
(муниципальных) учреждений

В Конкурсную комиссию по предоставлению
субсидий социально ориентированным некоммерческим
организациям, за исключением государственных
(муниципальных) учреждений

Форма

Заявление
на участие в конкурсе по предоставлению субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, за исключением государственных (муниципальных) учреждений

1. Информация о проекте

1. Направление, в рамках которого подается заявка

________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации

_______________________________________________________________________

____________________________________________________________

3. Уставные цели и задачи социально ориентированной некоммерческой организации

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Наименование социального проекта

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Руководитель социального проекта

_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), сотовый телефон, адрес электронной почты)

6. Бухгалтер социального проекта

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), сотовый телефон, адрес электронной почты)

7. Краткое описание проекта (не более 5 предложений)

_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

8. Срок реализации проекта

______________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Целевые группы проекта

_____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

10. Территориальный охват проекта *

__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Количество и наименование муниципальных образований Томской области, в которых предполагается реализовывать проект)

11. Основные цели и задачи проекта

_____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

12. Актуальность, обоснование социальной значимости проекта

_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

13. Описание проекта (не более 2 страниц)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

14. Команда проекта (кадры, привлекаемые для работы в проекте)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Образование, опыт работы, включая опыт реализации социально значимых проектов

15. Материально-техническое оснащение проекта, информационные ресурсы организации (указать с количественными показателями)

_______________________________________________________________

помещение

________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Наличие собственного и (или) арендованного помещения (адрес, площадь, срок аренды)

- в отчетности организация-заявитель обязана подтвердить заявленные обязательства

оборудование

_________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Наличие собственного оборудования и (или) арендованного (указать арендодателя) для реализации проекта/необходимость в приобретении оборудования)

СМИ

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Собственные периодические издания, наличие интернет-сайта, публикация о реализуемых проектах на информационных сайтах организаций-партнеров (указать названия СМИ, даты и названия публикаций)

другое

_____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(Указать, что именно)

*

16. Организационный план реализации проекта (поэтапный)

N, этап	Наименование мероприятий	Сроки реализации	Содержание мероприятия

17. Предполагаемые результаты проекта.

17.1. Ожидаемый социальный эффект

(качественные характеристики достижения целевых показателей)

________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

17.2. Количественные характеристики достижения целевых показателей

N п/п	Наименование мероприятий	Достигнутый результат
1.
2.
3.
4.
5.

18. Финансирование проекта

Запрашиваемая сумма (в рублях)_________________________________

Софинансирование за счет собственных средств организации-заявителя*

(в рублях)_______________________________

Полная стоимость проекта (в рублях)_______________________________

19. Дата заполнения заявки ___________________________

Организация не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, в отношении организации не проводится процедура, применяемая в деле о банкротстве.

Организация в случае признания ее победителем конкурсного отбора обязуется при проведении мероприятий в информационных материалах, публикуемых в рамках финансируемого проекта, ссылаться на финансовую поддержку Администрации Томской области.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из областного бюджета, а также требованиями, установленными к участникам конкурса, ознакомлен и согласен.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной.

С необходимостью достижения по результатам реализации субсидии ожидаемых результатов выполнения мероприятий социального проекта, выраженных в качественных и количественных характеристиках, ознакомлен и согласен.

С необходимостью возврата средств субсидии в случае недостижения ожидаемых результатов реализации мероприятий социального проекта ознакомлен и согласен.

Руководитель организации	_______________	_______________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П. (При наличии)

К заявке прилагаю:

1. Рекомендательные письма.

2. Информацию о наличии у социально ориентированной некоммерческой организации опыта проектной деятельности (приложение А).

* - в отчетности организация-заявитель обязана подтвердить документально заявленный размер софинансирования. В случае неподтверждения организация обязана вернуть сумму субсидии пропорционально объему неподтвержденного софинансирования.

Приложение А

Информация
о наличии у социально ориентированной некоммерческой организации опыта проектной деятельности

____________________________________________________________________ ____

(Полное название организации, представляющей проект)

Основные реализованные программы/проекты за последние 5 лет (Перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)

N п/п	Период выполнения	Название проекта	Объем финансирования (в руб.)	Источники финансирования	Основные результаты

Руководитель организации	_________________	_______________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П. (При наличии)