Приложение N 4. Информация о социально ориентированной некоммерческой организации - Соискателе

Приложение N 4
к Порядку
определения объема и предоставления
субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям,
за исключением государственных
(муниципальных) учреждений

Форма

Информация
о социально ориентированной некоммерческой организации - Соискателе

1. Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(Согласно записи в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ)

2. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации, контактные телефоны, электронная почта, веб-сайт

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

5. Дата регистрации

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(Согласно свидетельству о регистрации)

6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

___________________________________________________________

7. Основные виды деятельности в соответствии с учредительными документами

________________________________________________________________

8. Руководитель организации

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность в соответствии с Уставом, контактные телефоны, адрес электронной почты)

9. Бухгалтер организации

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактные телефоны, адрес электронной почты)

10. Численность членов организации, основанной на членстве (по состоянию на начало текущего года)

11. Количество штатных работников

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(По состоянию на последний отчетный период)

12. Общая сумма денежных средств, полученная организацией за предыдущий год

___________________________________________________________________

13. Из них:

взносы учредителей, членов __________________________________

_________________________________

собственная хозяйственная деятельность __________________________________

_________________________________

субсидии и пожертвования юридических лиц

__________________________________

_________________________________

пожертвования юридических лиц

__________________________________

_________________________________

представленные бюджетные средства (с указанием источника):

из федерального бюджета _________________________________

из областного бюджета _________________________________

из местного бюджета _________________________________

другое (указать, что именно) _________________________________

гранты и т.п. от международных и иностранных организаций _________________________________

14. Общая сумма денежных средств, израсходованных организацией за предыдущий год

оплата труда _________________________________

аренда офиса, коммунальные платежи, оплата услуг связи, транспортные расходы _________________________________

приобретение оборудования, комплектующих _________________________________

проведение мероприятий _________________________________

налоги, взносы, обязательные платежи _________________________________

другое (указать, что именно) _________________________________

Руководитель организации	_______________	_______________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П. (При наличии)