Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к распоряжению
Администрации Томской области
от 24.03.2017 N 177-ра
В Конкурсную комиссию по проведению
областного конкурса проектов молодежных
и детских общественных объединений
"Мы - команда"
N заявки ________
Дата и время поступления заявки ________
_____________________________________
(Заполняется организатором Конкурса
при получении заявки)
Форма
Заявка
на участие в областном конкурсе проектов молодежных и детских общественных объединений "Мы - команда"
1. Наименование (полное и сокращенное) юридического лица (далее - соискатель), претендующего на участие в областном конкурсе проектов молодежных и детских общественных объединений "Мы - команда"____________
_______________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя соискателя ______________________________________________________________
3. Юридический адрес соискателя ____________________________________
4. Фактический адрес соискателя ____________________________________
5. Дата регистрации соискателя ______________________________________
6. Краткое описание деятельности соискателя __________________________
7. Контактные телефоны с указанием кода: рабочий/сотовый _____________
Факс __________________ Адрес электронной почты ________________________
8. Банковские реквизиты ____________________________________________
9. Контактное (ые) лицо (лица) _______________________________________
10. Размер привлеченных из иных источников или собственных средств соискателя, планируемых к вложению для реализации проекта (в рублях) ________
11. Размер субсидии из областного бюджета, необходимый для реализации проекта (в рублях) ______________________________________________________
12. Направление Конкурса, на реализацию которого направлен проект соискателя ______________________________________________________________
13. Соискатель не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, процедуре, применяемой в деле о банкротстве _______________________________
14. Просроченная задолженность по предоставленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует _________________________________________
15. Численность работников соискателя на момент подачи заявления ________________________________________________________________ человек.
16. Численность добровольцев соискателя на момент подачи заявления ________________________________________________________________ человек.
17. Настоящим подтверждаю, что вся информация, представленная в заявке на участие в Конкурсе, достоверна.
18. Оглавление с перечнем документов, содержащихся в заявке (укажите наименования документов, напротив каждого укажите номер страницы, на которой находится данный документ):
1) ________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________
Руководитель соискателя |
_______________ / |
___________________ |
|
(Подпись) |
(Фамилия, имя, отчество |
|
|
(последнее - при наличии) |
М.П.
(при наличии)
"_____"_____________ 20__ г.
Проект
молодежного (детского) общественного объединения
1. Наименование приоритетного направления Конкурса, на реализацию которого направлен проект соискателя |
|
2. Наименование проекта соискателя |
|
3. Сроки реализации проекта |
|
4. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя проекта (контактный телефон) |
|
5. Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта |
|
6. Размер субсидии из областного бюджета, необходимый для реализации проекта (в рублях) |
|
7. Размер привлеченных из иных источников или собственных средств соискателя, планируемых к вложению для реализации проекта (в рублях) |
|
8. Обоснование необходимости реализации проекта. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект и обоснование ее значимости | |
_________________________________________________________ | |
9. Целевая группа проекта (на кого направлены мероприятия проекта) |
|
10. Количество молодежи Томской области в возрасте от 14 до 30 лет, принимающей участие в мероприятиях проекта |
|
11. Масштаб проекта: количество и перечень муниципальных образований (поселений и городских округов), включенных в его реализацию |
|
12. Цель проекта |
|
13. Задачи проекта |
|
14. Краткое описание мероприятий проекта | |
_______________________________________________________________ |
15. План мероприятий на период использования субсидии | ||||||
N п/п |
Наименование мероприятия |
Содержание мероприятия |
Сроки реализации |
Показатели результативности субсидии (показатели реализации мероприятия) |
||
наименование качественного/ количественного показателя |
единица измерения показателя |
значение установленного показателя |
||||
|
|
|
|
|
|
|
16. Смета затрат, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия | |||
N п/п |
Наименование мероприятия |
Перечень статей затрат по каждому мероприятию |
Сумма (тыс. руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по мероприятиям в разрезе статей затрат |
|
|
17. Основные партнеры в реализации проекта. Перечислите организации, учреждения, которые будут участвовать в проекте в качестве партнеров (с указанием их официального наименования) |
_______________________________________________________________ |
18. Основные исполнители проекта. Укажите зону ответственности каждого исполнителя в реализации проекта. Приложите резюме основных исполнителей проекта |
________________________________________________________________ |
19. Приложение.
К заявке может быть приложена другая информация об организации, относящаяся к данному проекту (письма поддержки, отзывы).
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в областном конкурсе проектов молодежных и детских общественных объединений "Мы - команда", подтверждаю.
С условиями Конкурса ознакомлен и согласен.
Руководитель организации |
_______________ |
__________________ |
|
(Подпись) |
(Фамилия, имя, отчество |
|
|
(последнее - при наличии) |
Главный бухгалтер |
_________________ |
____________________ |
|
(Подпись) |
(Фамилия, имя, отчество |
|
|
(последнее - при наличии) |
"____"_________ 20 __ г.
<< Назад |
||
Содержание Распоряжение Администрации Томской области от 24 марта 2017 г. N 177-ра "О внесении изменений в распоряжение Администрации... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.