Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 18 марта 2016 г. N 438

Форма 4

В Муниципальное казенное учреждение ЗАТО

Северск "Центр жилищных субсидий"

от _____________________________________

_______________________________________,

проживающего по адресу _________________

________________________________________

почтовый индекс ________________________

тел. (раб., дом., сот.) ________________

Заявление

Прошу предоставить мне и моей семье дополнительные меры социальной поддержки по оплате услуг отопления (далее - льгота) в соответствии с решением Думы ЗАТО Северск от 22.01.2016 N 9/2 "О внесении изменений в решение Думы ЗАТО Северск от 23.12.2010 N 7/6 "О дополнительных мерах социальной поддержки граждан, проживающих на территории ЗАТО Северск", в пределах регионального стандарта нормативной площади жилого помещения с перечислением ее поставщику коммунальных услуг.

К заявлению прилагаю копии страниц 2, 3, страницы с регистрацией по месту жительства паспорта (с предъявлением оригинала, если копия нотариально не заверена).

Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки на всю занимаемую общую площадь жилого помещения, так как отношусь к одной из нижеперечисленных категорий граждан:

1) инвалид, имеющий право на дополнительную площадь в соответствии с Перечнем заболеваний, утверждаемым Правительством Российской Федерации от 21.12.2004 N 817 "Об утверждении перечня заболеваний, дающих инвалидам, страдающим ими, право на дополнительную жилую площадь";

2) одиноко проживающий пенсионер или семья, состоящая из пенсионеров;

3) гражданин, проживающий в жилых помещениях, признанных в установленном порядке аварийными или непригодными для проживания;

4) гражданин, проживающий в коммунальной квартире;

5) гражданин, по состоянию здоровья имеющий право на дополнительную площадь (нужное отметить).

К заявлению прилагаю справку о составе семьи и копии документов (с предъявлением оригиналов, если копии нотариально не заверены):

а) паспорта (страниц 2, 3, страницы с регистрацией по месту жительства) остальных членов семьи;

б) пенсионного удостоверения или справки, выданной Государственным учреждением - Управлением Пенсионного фонда Российской Федерации в ЗАТО Северск Томской области;

в) справки ВТЭК (МСЭК) об инвалидности и справки медицинского учреждения о характере заболевания, подтверждающие право на дополнительную площадь в соответствии с Перечнем заболеваний, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.12.2004 N 817.

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу: индекс _______, пос. (дер.)_____________,

ул. (пер.) _______________________________________, д. ______, кв. _______,

паспорт серия _______ N _________, выдан __________________________________

_____________________________, дата выдачи паспорта ______________________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Муниципальному казенному учреждению ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий", зарегистрированному по адресу: 636000, Томская область, ЗАТО Северск, г. Северск, просп. Коммунистический, д. 40, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, в том числе:

1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

2) адрес регистрации и фактического проживания;

3) паспорт (серия, номер, кем и когда выдан, дата выдачи);

4) номер телефона,

с целью получения мер социальной поддержки за счет средств бюджета ЗАТО Северск, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в МКУ "Центр жилищных субсидий".

Согласен(а) на предоставление моих персональных данных:

- в Акционерное общество "Единый расчетно-консультационный центр" для получения сведений о количестве месяцев задолженности и суммах оплаты за жилое помещение и коммунальные услуги, количестве зарегистрированных граждан по месту жительства, общей площади жилого помещения;

- в Открытое акционерное общество "Тепловые сети", Общество с ограниченной ответственностью "Тепло Плюс", Общество с ограниченной ответственностью "СЕТИ Плюс", Общество с ограниченной ответственностью "ТеплоВодоСнабжающая Компания "Орловская" для перечисления денежных средств из числа оказанных мер социальной поддержки;

- в Областное государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки населения ЗАТО Северск" для получения сведений о сроках и размере социальных выплат;

- в Администрацию ЗАТО Северск для контроля за предоставленными мерами социальной поддержки.

Настоящее согласие дается на период с даты подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

Я, нижеподписавшийся, обязуюсь об изменениях, влекущих прекращение предоставления мер дополнительной поддержки (изменение места жительства, состава семьи, установления инвалидности), сообщить в МКУ "Центр жилищных субсидий" в 10-дневный срок с момента наступления события.

К настоящему заявлению приложены копии документов на _____ л.

"___" ______________ 20__ г. ___________________

(подпись заявителя)