Приложение. Заявка о включении дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды на территории муниципального образования "Город Томск" в 2017 году

Приложение
к Порядку
представления, рассмотрения и оценки
предложений заинтересованных лиц
о включении дворовой территории
в муниципальную программу
формирования современной городской
среды на территории муниципального
образования "Город Томск" в 2017 году

(с изменениями от 22 ноября 2017 г.)

В управление дорожной деятельности,

благоустройства и транспорта
администрации Города Томска

От _________________________________________________

(указывается полностью фамилия, имя,

отчество (последнее - при наличии, наименование

юридического лица, фамилия, имя,

отчество (последнее - при наличии) руководителя

юридического лица)

___________________________________

__________________________________________

_________________________________

__________________________________________

Место жительства заявителя - физического лица/ место

нахождение заявителя - юридического лица:

____________________________________________

номер контактного телефона (при наличии):

____________________________________________

Заявка
о включении дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды на территории муниципального образования "Город Томск" в 2017 году

Прошу включить дворовую территорию многоквартирного дома __________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать адрес многоквартирного дома)

в муниципальную программу формирования современной городской среды на территории муниципального образования "Город Томск" в 2017 году для благоустройства дворовой территории.

Приложение:

1. Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений.

2. Схема с границами территории, предлагаемой к благоустройству (при наличии).

3. Копия проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии).

4. Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства, дворовых территорий (при наличии).

Представитель	_____________________	_______________________________________
	(подпись)	(Фамилия и инициалы (отчество указывается при наличии))