Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению
о Почетной грамоте
и Благодарственном письме
Думы Города Томска

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", проживающ_____ по адресу: _________________________________________________________________________ ______,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________

_________________________________________________________________________ ______,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в целях награждения _________________________________________________________________________ ______,

(указывается вид награды: Почетная грамота Думы Города Томска либо Благодарственное письмо Думы Города Томска)

налогообложения при награждении Почетной грамотой Думы Города Томска (указывается в случае награждения Почетной грамотой Думы Города Томска) даю согласие Думе Города Томска (оператор, получающий согласие субъекта персональных данных), расположенной по адресу: город Томск, пр. Ленина, 105, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фамилии, имени, отчестве (последнее при наличии), дате рождения, адресе места жительства, места работы, занимаемой должности, иных сведений, предусмотренных приложением 1 к настоящему Положению.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме<1>.

"______"______________ ________ г. ______________________________________

(подпись субъекта персональных данных)

<1> Отзыв согласия на обработку персональных данных осуществляется в письменной форме в адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных.