Приложение 1. Наградной лист для представления к награждению почетной грамотой думы города Томска/благодарственным письмом Думы города Томска

Приложение 1
к Положению
о Почетной грамоте
и Благодарственном письме
Думы Города Томска

Наградной лист
для представления к награждению почетной грамотой думы города Томска/благодарственным письмом Думы города Томска

1. Фамилия имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________ _______

2. Должность, место работы _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________

(полное наименование организации)

3. Дата рождения ________________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место жительства (домашний адрес) _________________________________________________________________________ _____

5. Виды поощрений (только для представления на награждение Почетной грамотой Думы Города Томска):

_________________________________________________________________________ ______

6. Общий стаж работы _______________ Стаж работы в отрасли ________________

Стаж работы в коллективе организации _____________________________________________

7. Предполагаемая дата вручения награды ____________________

8. Контактный телефон _________________________________________________________________________ _______

9. Характеристика лица, представляемого к награде, с указанием заслуг, являющихся основанием для награждения:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________

Кандидатура рекомендована _______________________________________________________

_________________________________________________________________________ _______

(должность руководителя организации, органа государственной власти, _________________________________________________________________________ _______

органа местного самоуправления, муниципального органа, органа территориального общественного самоуправления)

______________________	__________________________________
(подпись)	(фамилия и инициалы)

МП (при наличии)