Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента по управлению
государственной собственностью
Томской области
от 10.04.2017 N 24

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по передаче в собственность граждан
Российской Федерации жилых
помещений, составляющих Казну
Томской области, занимаемых
ими на условиях социального найма
(приватизация жилых помещений)

Начальнику Департамента
по управлению государственной
собственностью Томской области
______________________
от __________________________
____________________

Запрос

Прошу передать жилое помещение государственного жилищного фонда, состоящее из ____ комнат, общей площадью ____ кв. м, жилой площадью ___ кв. м., находящееся по адресу: _________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ ____

в собственность гражданина (граждан):

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Число, месяц, год рождения	Прежние фамилия, имя, а также при наличии - отчество (в случае их изменения)	Подпись

Согласен (ны) на проверку указанных в запросе сведений и на запрос документов, необходимых для предоставления государственной услуги.

С содержанием статьи 11 Закон Российской Федерации от 4 июля 1991 года N 1541-1 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации", предусматривающей однократность бесплатной приватизации жилья, ознакомлен(ы). Право бесплатной приватизации мной (нами) ранее не использовано.

Дата подачи запроса____________________

Контактные номера телефонов____________________

__________________________________________________

Способ получения результата предоставления государственной услуги__________________________

(лично, почтой)

Почтовый адрес:

_________________________________________________________________

Опись представленных документов

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Оригинал /Копия

Подпись лица, подавшего запрос	____________________ /	_________________/
Подпись лица, принявшего запрос	____________________ /	_________________/