Приложение 3. Заявление о выкупе подарка

Приложение 3
к Положению
о порядке
сообщения государственными гражданскими
служащими Томской области, замещающими
должности в Департаменте здравоохранения
Томской области, о получении подарка
в связи с протокольными мероприятиями,
служебными командировками и другими
официальными мероприятиями, участие
в которых связано с исполнением служебных
(должностных) обязанностей, его сдачи,
оценки и реализации (выкупа)

Начальнику

Департамента здравоохранения

Томской области

____________________________________,

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

от ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________

_________________________________________________

(должность государственного гражданского служащего,

наименование структурного подразделения)

Заявление
о выкупе подарка

Прошу рассмотреть вопрос о возможности выкупа подарка (подарков), полученного (полученных) в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________ _

(указать наименование протокольного мероприятия или другого официального

_________________________________________________________________________ _

мероприятия, место и дату его проведения, место и дату командировки)

Подарок _________________________________________________________________________ _

(наименование подарка)

сдан по акту приема-передачи N _______ от _______________ 20___ г. в Централизованную бухгалтерию при Департаменте здравоохранения Томской области.

_____________ 20__ г.	___________	___________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)