Приложение N 1. Заявка на санитарное задание

Приложение N 1
к Алгоритму
осуществления
медицинской эвакуации
при оказании областными
государственными учреждениями
здравоохранения скорой,
в том числе скорой специализированной,
медицинской помощи

Отделение экстренной консультативной

скорой медицинской помощи

(санитарная авиация)

Заявка
на санитарное задание N_________________
(консультация, операция, медицинская эвакуация)

Заявитель________________________________________________________________ ______

(полное наименование органа управления здравоохранения, код, номер телефона, факсимильной связи)

Заведующий отделением (врач) ЛПУ_______________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Сведения о пациенте_____________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, пол, возраст)

Паспорт _________ N _______________________________

Полис медицинского страхования___________________________________

Местонахождение пациента__________________________________________

(отделение)

Диагноз:______________________________________________________________

Осложнения:

Основание для вызова__________________________________________________________

(отсутствие специалиста, отсутствие диагностической аппаратуры, отсутствие специализированного отделения,)

(низкий уровень квалификации специалистов ЛПУ)

Сведения о требуемом враче - консультанте или специализированной бригаде (при наличии предварительного согласования)___________________________________________________

(Ф.И.О., специальность)

Состояние больного_______________________________________

(тяжесть состояния)

Тяжесть состояния обусловлена_______________________________

АД______MM.Hg. Пульс________в мин. ЧД_______в мин. ШКГ______(бал.) NIHSS________(бал.)

ИВ Л: режим___________________________ седация RASS_______________________(бал.)

Руководитель ЛПУ заявителя	__________________	/_________________________/
	(Ф.И.О. полостью)	(Подпись)

Дата "______"_________20______________г.

Печать ЛПУ

Отчет врача - консультанта ОЭКСМП (санитарная авиация)

ФИО врача-консультанта ______________________________

Специальность (профиль) _________________________________________

Проведенные лечебные мероприятия:

1. Консультация:

N п/п	Ф.И.О. больного	Возраст	Диагноз консультанта

2. Операция:

N п/п	Ф.И.О. больного	Возраст	Операция

3. Манипуляции и исследования:

N п/п	Ф.И.О. больного	Возраст	Лечебно-диагностические манипуляции и исследования

Пациент оставлен на месте, показаний для перевода в специализированный стационар нет, нуждается в транспортировке с сопровождением специализированной бригады, иное:

_____________________________________________________________________

(указать причину)

Подпись дежурного врача стационара	____________________________
	(расшифровка подписи)

Подпись врача-консультанта ОЭКСМП (санитарная авиация)______________

Дата "___" ___________________ 20_____г.