Приложение N 1. Заявки на участие в конкурсном отборе для предоставления грантов на поддержку начинающих фермеров и на развитие семейной животноводческой фермы

Информация об изменениях:

Приказом Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области от 5 сентября 2017 г. N 156 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
конкурсного отбора
для предоставления грантов
на поддержку начинающих фермеров
и грантов на развитие семейной
животноводческой фермы

(с изменениями от 5 сентября 2017 г.)

Форма 1

В конкурсную комиссию

для предоставления грантов

начинающим фермерам и грантов на развитие

семейной животноводческой фермы

(г. Томск, ул. Пушкина, 16/1)

Номер заявки _____________________	___________________________________
Дата заявки ______________________	_____________________________________
(Заполняет специалист Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области)	(фамилия, имя и при наличии отчество главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Заявка
на участие в конкурсном отборе для предоставления грантов на поддержку начинающих фермеров

1. Ознакомившись с Положением о государственной поддержке начинающих фермеров, утвержденным постановлением Администрации Томской области от 31.05.2012 N 205а "О предоставлении бюджетных средств на поддержку начинающих фермеров и развитие семейных животноводческих ферм в Томской области"(далее - Положение), я, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя и при наличии отчество) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

сообщаю о согласии с условиями Положения и направляю настоящую заявку и документы на _________ листах для участия в конкурсном отборе для предоставления грантов на поддержку начинающих фермеров.

2. Прошу принять заявку и предоставить грант в сумме ________________________

______________________________________________________________________ рублей,

(Сумма цифрами и прописью)

в соответствии с требованиями Положения.

3. Настоящей заявкой подтверждаю, что на дату ее подачи в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области соответствую всем условиям, предъявляемым Положением к заявителю.

4. Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Общая информация
Дата регистрации (дата, место и орган регистрации)
Основной вид деятельности с указанием кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) / код причины постановки на учет в налоговом органе заявителя (КПП)
Место реализации проекта (муниципальное образование Томской области)
Срок окупаемости проекта
Дата рождения
Число несовершеннолетних детей, находящихся на иждивении главы крестьянского (фермерского) хозяйства
Адрес почтовый
Адрес фактического местонахождения
Контакты:
телефон
факс
сотовый телефон
адрес электронной почты
2. Образование заявителя <*>
Наименование учебного заведения, год окончания
Квалификация по диплому
Специализация по диплому
3. Опыт работы заявителя <**>
Наименование организации, дата поступления на работу и дата увольнения
Занимаемая должность
Выполняемые обязанности
4. Наличие основных средств
Размер используемого земельного участка (га) с указанием права пользования (собственности, аренды и др.)
Наличие производственных помещений с указанием вида собственности
Наличие сельскохозяйственных животных, в том числе по видам, голов
5. Источники и сумма инвестиций в проект (рублей)
Наименование показателя	Рублей	Доля в процентах к сумме гранта
Затраты по проекту - всего, в том числе:		х
собственные средства
средства гранта
6. Показатели соответствия отнесения к микропредприятиям
Наименование показателя	За последний период на дату подачи заявки	По окончании реализации проекта
Средняя численность работников, человек
в том числе среднесписочная численность работников, человек
Средняя заработная плата в месяц, рублей
Объем реализации товарной продукции, тыс. рублей
7. Дополнительная информация
Членство в областной фермерской ассоциации

<*> При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка из учебного заведения. При окончании специальных курсов представляется копия удостоверения о прохождении обучения.

<**> При подтверждении опыта работы при ведении личного подсобного хозяйства (не менее 3 лет) представляется справка из администрации сельского поселения.

5. Даю согласие на обработку содержащихся в настоящей заявке персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

6. Подтверждаю, что являюсь гражданином Российской Федерации.

7. Подтверждаю, что деятельность крестьянского (фермерского) хозяйства (далее - КФХ), главой которого я являюсь, на дату подачи заявки не превышает 24 месяцев со дня его регистрации.

8. Подтверждаю, что КФХ, главой которого я являюсь, зарегистрировано на сельской территории Томской области.

9. Обязуюсь использовать грант на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства по направлению деятельности молочного и мясного скотоводства, козоводства, кролиководства, овцеводства, коневодства, пчеловодства, свиноводства, рыбоводства (аквакультура) (нужное - подчеркнуть) и увеличению объема реализуемой сельскохозяйственной продукции.

10. Обязуюсь использовать грант в соответствии с планом расходов с указанием наименований приобретаемого имущества, выполняемых работ, оказываемых услуг, их количества, цены, источников финансирования по форме, установленной приказом Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области.

11. Обязуюсь использовать не менее 10% собственных средств от затрат на финансирование каждого направления затрат, указанного в плане расходов.

12. Обязуюсь использовать средства гранта в течение 18 месяцев со дня поступления средств на счет КФХ.

Глава крестьянского
(фермерского) хозяйства	________________________________	_______________________________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

______________ 20 __ г.

Форма 2

В конкурсную комиссию

для предоставления грантов

начинающим фермерам и грантов

на развитие семейной животноводческой фермы

(г. Томск, ул. Пушкина, 16/1)

Номер заявки _____________________	________________________
Дата заявки ______________________	_________________________
(Заполняет специалист Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области)	(фамилия, имя и при наличии отчество) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Заявка
на участие в конкурсном отборе для предоставления грантов на развитие семейной животноводческой фермы

1. Ознакомившись с Положением о государственной поддержке развития семейных животноводческих ферм, утвержденным постановлением Администрации Томской области от 31.05.2012 N 205а "О предоставлении бюджетных средств на поддержку начинающих фермеров и развитие семейных животноводческих ферм в Томской области"(далее - Положение), я, ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя и при наличии отчество) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

сообщаю о согласии с условиями Положения и направляю настоящую заявку и документы на _____ листах на участие в конкурсном отборе для предоставления грантов на развитие семейной животноводческой фермы.

2. Прошу принять заявку и предоставить грант на развитие семейной животноводческой фермы в сумме ________________________________________ рублей,

(Сумма цифрами и прописью)

в соответствии с требованиями Положения.

3. Настоящей заявкой подтверждаю, что на дату ее подачи в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области соответствую условиям, предъявляемым Положением к заявителю.

4. Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Общая информация
Дата регистрации (дата, место и орган регистрации)
Основной вид деятельности с указанием кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) / код причины постановки на учет в налоговом органе заявителя (КПП)
Место реализации проекта (муниципальное образование Томской области)
Срок окупаемости проекта
Дата рождения
Число несовершеннолетних детей, находящихся на иждивении главы крестьянского (фермерского) хозяйства
Адрес почтовый
Адрес фактического местонахождения
Контакты:
телефон
факс
сотовый телефон
адрес электронной почты
2. Образование заявителя <*>
Наименование учебного заведения, год окончания
Квалификация по диплому
Специализация по диплому
3. Опыт работы заявителя <**>
Наименование организации, дата поступления на работу и дата увольнения
Занимаемая должность
Выполняемые обязанности
4. Наличие основных средств
Размер используемого земельного участка (га) с указанием права пользования (собственности, аренды и др.)
Наличие производственных помещений с указанием вида собственности
Наличие сельскохозяйственных животных, в том числе по видам, голов
5. Источники и сумма инвестиций в проект (рублей)
Наименование показателя	Рублей	Доля в процентах к сумме гранта
Затраты по проекту - всего, в том числе:		х
собственные средства
средства гранта
6. Показатели соответствия отнесения к микропредприятиям
Наименование показателя	За последний период на дату подачи заявки	По окончании реализации проекта
Средняя численность работников, человек
в том числе среднесписочная численность работников, человек
Средняя заработная плата в месяц, рублей
Объем реализации товарной продукции, тыс. рублей
7. Дополнительная информация
Членство в областной фермерской ассоциации

<*> При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка из учебного заведения. При окончании специальных курсов представляется копия удостоверения о прохождении обучения.

<**> При подтверждении опыта работы при ведении личного подсобного хозяйства (не менее 3 лет) представляется справка из администрации сельского поселения.

5. Даю согласие на обработку содержащихся в настоящей заявке персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

6. Подтверждаю, что глава и члены крестьянского (фермерского) хозяйства (далее -КФХ) являются гражданами Российской Федерации (не менее двух, включая главу КФХ), состоят в родстве и совместно осуществляют производственную деятельность, основанную на личном участии главы и членов КФХ.

7. Подтверждаю, что продолжительность деятельности КФХ на дату подачи заявки на конкурс превышает 24 месяца с даты регистрации.

8. Обязуюсь использовать грант на создание и развитие семейной животноводческой фермы с высокопродуктивным скотом и высокотехнологическим оборудованием по направлению молочного и мясного скотоводства, козоводства, кролиководства, овцеводства, коневодства (нужное - подчеркнуть) (планируемое КФХ поголовье крупного рогатого скота молочного или мясного направлений не должно превышать 300 голов основного маточного стада, поголовье коз (овец) - 300 голов).

9. Обязуюсь использовать грант в соответствии с планом расходов, с указанием наименований приобретаемого имущества, выполняемых работ, оказываемых услуг, их количества, цены, источников финансирования по форме, установленной приказом Департамента

10. Обязуюсь использовать не менее 40% от затрат заемных и (или) собственных средств на финансирование каждого направления затрат, указанного в плане расходов, в том числе непосредственно за счет собственных средств не менее 10% указанных затрат.

11. Обязуюсь использовать средства гранта в течение 24 месяцев со дня поступления средств на счет КФХ.

Глава крестьянского (фермерского) хозяйства
	___________________	___________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Члены крестьянского (фермерского) хозяйства:

1.___________________________________________________________________

(фамилия, имя и при наличии отчество, степень родства) (Подпись) (Расшифровка подписи)

2._____________________________________________________________________

(фамилия, имя и при наличии отчество, степень родства) (Подпись) (Расшифровка подписи)

__________ 20 __ г.