Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Города Томска
от 01.06.2017 N 433

Приложение 2
к Перечню

документов, входящих в состав заявки

Начальнику

управления экономического развития

администрации Города Томска

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию _______________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО

(отчество - при наличии) индивидуального

предпринимателя)

в сумме _________ тыс. рублей на возмещение понесенных затрат, связанных с:

_________________________________________________________________________ __

(Указать виды затрат в соответствии с подпунктами 1 - 2 пункта 37 Положения

о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства

- юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям в целях возмещения

затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ,

оказанием услуг и их продвижением на внешний рынок в 2015-2018 годах)

1. Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, заявителя юридического лица или ФИО (отчество - при наличии) заявителя индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________ __

ФИО (отчество - при наличии) руководителя заявителя _______________________

Юридический адрес заявителя _______________________________________________

Фактический адрес заявителя _______________________________________________

2. Краткое описание деятельности заявителя ___________________________________________

3. ИНН, ОГРН, дата внесения записи о создании юридического лица

или о регистрации в качестве индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

4. Банковские реквизиты заявителя, если на момент подачи заявки открыт

расчетный счет

_________________________________________________________________________ __

5. Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности

(ОКВЭД), к которому относится основная деятельность заявителя _____________

6. Контактные телефоны: рабочий _______________ сотовый __________________.

Факс ___________________________ E-mail: _________________________________.

7. Заявитель (нужное подчеркнуть):

7.1. Является/не является субъектом малого или среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ.

7.2. Не является/является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

7.3. Не является/является участником соглашений о разделе продукции.

7.4. Не осуществляет/осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.

7.5. Не является/является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

7.6. Не осуществляет/осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых.

7.7. (для юридических лиц) не находится / находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, (для индивидуальных предпринимателей) не прекратили деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

7.8. Обязуется в период действия договора о предоставлении субсидии не принимать решение о ликвидации юридического лица (о прекращении деятельности индивидуального предпринимателя).

7.9. Применяет систему налогообложения: общую, упрощенную, патентную, в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

7.10 Не имеет / имеет неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

7.11. Не имеет/имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет муниципального образования "Город Томск" субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом муниципального образования "Город Томск".

7.12. Не имеет/имеет наемных работников в количестве _____ человек.

Установленный размер средней заработной платы наемным работникам на момент подачи заявки ______________ рублей, что не ниже/ниже величины прожиточного минимума трудоспособного населения по Томской области.

7.13. Заключил/не заключил трудовые договоры со всеми работниками.

7.14. Заключил/не заключил трудовой договор с руководителем заявителя - юридического лица (для юридических лиц).

7.15. Не имеет/имеет неурегулированную просроченную задолженность по заработной плате по состоянию на дату подачи заявки.

7.16. Получаю / не получаю средства из бюджета муниципального образования "Город Томск" на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов на цели, указанные в пункте 2 настоящего Положения.

7.17 В отношении заявителя ранее не было принято решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) либо ранее в отношении заявителя было принято решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) и сроки ее оказания истекли/не истекли.

7.18. Заявитель (нужное отметить):

- не допускал нарушений порядка и условий оказания поддержки;

- допускал нарушения порядка и условий оказания поддержки и с даты признания заявителя допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло 3 года и более;

- допускал нарушения порядка и условий оказания поддержки и с даты признания заявителя допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло менее 3 лет.

8. Обязуется своевременно исполнять обязанности по уплате налоговых, неналоговых и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды, за неисполнение данных обязанностей заявители несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

9. Обязуется не предоставлять для возмещения затраты, произведенные или возмещенные за счет средств бюджетов всех уровней.

10. Обязуется не предоставлять в целях возмещения за счет субсидии затраты по приобретению товаров, работ, услуг у лиц, которые являются взаимозависимыми по отношению к заявителю; затраты, возникшие в связи с предоставлением образцов товаров (выполнением работ, оказанием услуг) лицам, которые являются взаимозависимыми по отношению к заявителю.

11. (для юридических лиц) Является / не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов

Настоящим гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявке,

достоверна, а также подтверждаю свое согласие с порядком, установленным

Положением о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего

предпринимательства - юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям в

целях возмещения затрат в связи с производством (реализацией) товаров,

выполнением работ, оказанием услуг и их продвижением на внешний рынок в

_____ году.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

(уполномоченное лицо по доверенности)

от "__" ________ 20__ г. N _____ _________________/______________________/

(подпись) (Ф.И.О. (отчество -

М.П. при наличии))

"__" ________ 20__ год