Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации Города Томска
от 09.08.2016 N 856

Приложение 2
к Перечню
документов,
входящих в состав заявки

Начальнику

управления экономического развития

администрации Города Томска

Заявление
на участие в конкурсе по предоставлению субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг)

1. Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование заявителя юридического лица_________________________________________________

Ф.И.О. (отчество - при наличии) руководителя заявителя юридического лица _________________________________________________________________________ ______________

Юридический адрес заявителя _____________________________________________________________

Фактический адрес заявителя _____________________________________________________________

или

ФИО (отчество - при наличии) индивидуального предпринимателя _________________________________________________________________________ ______________

Юридический адрес заявителя _____________________________________________________________

Фактический адрес заявителя _____________________________________________________________

2. Краткое описание деятельности заявителя _________________________________________________

3. ИНН, ОГРН, дата внесения записи о создании юридического лица или о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя:________________________________________________________

4. Банковские реквизиты заявителя, если на дату подачи заявки открыт расчетный счет

_________________________________________________________________________ ______________

5. Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД), к которому относится основная деятельность заявителя _________________________________________________

6. Регистрационный номер в ПФР (в соответствии с Формой РСВ-1 ПФР)____________________

7. Контактные телефоны: рабочий ___________________ сотовый ______________________________

Факс ___________________________ E-mail: ________________________________________________

8. Заявитель (нужное подчеркнуть):

8.1. Является / не является субъектом малого или среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ, в том числе соответствует / не соответствует следующим условиям:

1) средняя численность работников за предшествующий календарный год не должна превышать:

- от 101 до 250 человек включительно для средних предприятий;

- от 16 до 100 человек включительно для малых предприятий;

- до 15 человек для микропредприятий;

2) доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности за предшествующий календарный год, который определяется в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируется по всем осуществляемым видам деятельности и применяется по всем налоговым режимам, не должен превышать:

- 2 млрд. рублей для средних предприятий;

- 800 млн. рублей для малых предприятий;

- 120 млн. рублей для микропредприятий.

8.2. Не является / является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

8.3. Не является / является участником соглашений о разделе продукции.

8.4. Не осуществляет / осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.

8.5. Не является / является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

8.6. Не осуществляет / осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых.

8.7. Не находится / находится в состоянии реорганизации, ликвидации или процедуре, применяемой в деле о банкротстве.

8.8. Применяет систему налогообложения: общую, упрощенную, патентную, в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

8.9. Не имеет / имеет просроченную задолженность по уплате налоговых, неналоговых и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды.

8.10. Не имеет / имеет наемных работников в количестве __ человек. Установленный размер средней заработной платы наемным работникам на дату подачи заявки _________ рублей, что не ниже / ниже величины прожиточного минимума трудоспособного населения по Томской области.

8.11. Заключил / не заключил трудовые договоры со всеми работниками.

8.12. (Для юридических лиц) Заключил / не заключил трудовой договор с руководителем юридического лица.

8.13. Не имеет / имеет неурегулированную просроченную задолженность по заработной плате по состоянию на дату подачи заявки.

8.14. В отношении заявителя ранее не было принято решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) либо ранее в отношении заявителя было принято решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) и сроки ее оказания истекли / не истекли;

8.15. Заявитель (нужное отметить):

- не допускал нарушений порядка и условий оказания поддержки;

- допускал нарушения порядка и условий оказания поддержки и с даты признания заявителя допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло 3 года и более;

- допускал нарушения порядка и условий оказания поддержки и с даты признания заявителя допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло менее 3 лет;

9. Обязуется в течение срока действия договора о предоставлении субсидии создать _______ новых рабочих мест (не менее 1) и сохранить действующие рабочие места.

В случае, если заявитель уже являлся получателем субсидии в целях возмещения части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг), при подаче заявки (в том числе при заполнении пункта 9 заявления) и при предоставлении отчетов заявитель обязуется не учитывать в качестве новых рабочих мест те рабочие места, обязательство по созданию которых возложено на заявителя в связи с получением субсидии в период, предшествующий дате подачи заявки.

10. Обязуется своевременно исполнять обязанности по уплате налоговых, неналоговых и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды, за неисполнение данных обязанностей заявитель несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

11. Обязуется не предоставлять для возмещения затраты, произведенные или возмещенные за счет средств бюджетов всех уровней, а также затраты, связанные с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях на приобретение оборудования, бывшего в употреблении.

12. Обязуется не предоставлять в целях возмещения за счет субсидии затраты, связанные с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг), у лиц, которые являются взаимозависимыми по отношению к заявителю.

13. Обязуется в период действия договора о предоставлении субсидии не принимать решение о ликвидации юридического лица (решение о прекращении деятельности индивидуального предпринимателя).

14. Объем запрашиваемой субсидии (в рублях) _______________________________________.

Настоящим гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявке на участие в конкурсе, достоверна, а также подтверждаю свое согласие с порядком проведения конкурса.

Со всеми условиями проведения конкурса ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

(уполномоченное лицо по доверенности от "____" _________ 20__ г. N _____)

______________________	/______________________/
(подпись)	(Ф.И.О.) (отчество - при наличии)

М.П.

"___" ____________ 20__ год