Приложение 1. Анкета кандидата в состав Общественной палаты Томской области

Приложение 1
к Закону
Томской области
"Об Общественной палате
Томской области"

Анкета
кандидата в состав Общественной палаты Томской области

Фамилия _______________________________________________________________

Имя ___________________________________________________________________

Отчество (при наличии)___________________________________________________

Если изменяли фамилию, имя, отчество, то укажите их _______________________________________________________________________

Дата рождения__________________________________________________________

Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) _______________________________________________________________________

Образование, когда и какие образовательные организации окончили, номера дипломов _______________________________________________________________________

Ученая степень, звание___________________________________________________

Были ли Вы судимы, когда и за что _______________________________________________________________________Трудовая деятельность (указать даты и место работы, должность - согласно записи в трудовой книжке) _______________________________________________________________________

Место работы и должность в настоящее время _______________________________________________________________________

Являетесь ли депутатом выборных органов власти____________________________

_______________________________________________________________________

Партийная принадлежность_______________________________________________

Членство в общественных объединениях и движениях

_______________________________________________________________________

Семейное положение ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Домашний адрес, номер телефона __________________________________________

Дополнительные сведения (другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________________________________________________________

Награды, поощрения _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Подлинность указанных сведений удостоверяю

"____"______________ 20___г.	______________________
	подпись