Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашений об установлении
сервитутов в отношении земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
и земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена"

Начальнику департамента управления

муниципальной собственностью

администрации Города Томска

от __________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Почтовый адрес (для юридических лиц

дополнительно указывается юридический

адрес) ______________________________

_____________________________________

тел. ________________________________

Заявление

В соответствии со статьей 39.26 Земельного кодекса РФ прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности (земельного участка, государственная собственность на который не разграничена).

Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, в отношении которых планируется установить сервитут: _____________________________________.

Цель и предполагаемый срок действия сервитута: __________________________________________.

Представляю оригиналы следующих документов:

1) ____________________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________________

3) _____________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.

_____________/	_______________________
(подпись)	(инициалы, фамилия)