Приложение 1. Заявка для участия в конкурсном отборе сельскохозяйственных потребительских кооперативов

Приложение 1
к Порядку
конкурсного отбора сельскохозяйственных
потребительских кооперативов

В конкурсную комиссию

Заявка
для участия в конкурсном отборе сельскохозяйственных потребительских кооперативов

1. Данные заявителя

Наименование

ОГРН

Дата регистрации

ИНН

КПП

ОКПО

Основной код по ОКВЭД

2. Юридический адрес

Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации
Район (гор. округ)
Город
Населенный пункт
Улица (проспект т.д.)
Номер дома (владение)
Корпус (строение)
Квартира (офис)

3. Банковские реквизиты

Наименование банка
Расчетный счет
БИК
Корреспондентский счет

Контактные телефоны
Электронный адрес (если есть)
	Заявитель
		(подпись)

Лист 2

4.	Количество членов кооператива
5.	Средняя численность работников заявителя за предшествующий календарный год <1>
6.	Численность работников заявителя на момент подачи заявки
7.	Среднемесячная заработная плата в кооперативе на момент подачи заявки		руб.
8.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) заявителя за предшествующий календарный год не превышает 120 млн. рублей (отметить Да/Нет)
9.	На момент подачи заявки на расчетном счете/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме		руб.
10.	На момент подачи заявки в собственности заявителя находится недвижимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью		руб.
11.	На момент подачи заявки в собственности заявителя находится движимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью		руб.
12.	На момент подачи заявки в собственности заявителя находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью		га пашни
			га иных угодий

Заявитель
	(подпись)

<1> Определяется в соответствии с Приказом Росстата от 30 декабря 2011 года N 531

Лист 3

13. Фактическое местонахождение кооператива (основных производственных фондов)

Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации
Район
Населенный пункт
Улица
Номер дома (владение)

14

Необходимая сумма субсидии на развитие сельскохозяйственной кооперации

руб.

Мною подтверждается, что:

а) сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам;

б) планируемые затраты на развитие материально-технической базы ранее не осуществлялись с использованием средств государственной поддержки.

Кооператив, обязуется:

а) обеспечить прирост реализации молока, собранного им у сельскохозяйственных товаропроизводителей, не менее чем на 1 процент в год (кооперативу, занимающемуся сбором молока и его переработкой);

б) осуществлять деятельность и сохранить созданные новые постоянные рабочие места в течение не менее 5 лет с даты получения субсидии;

в) обеспечить финансирование не менее 40% стоимости затрат, указанных в Плане расходов;

г) создать не менее одного нового постоянного рабочего места на каждые 3 млн. рублей в году его получения.

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящей заявке персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Заявитель
	(подпись)