Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Томской области
от 26.06.2017 N 236а

Форма 1

В Комиссию по проведению отбора
муниципальных образований Томской
области для предоставления из областного
бюджета субсидий местным бюджетам
муниципальных образований Томской области
в целях поддержки муниципальных
программ (подпрограмм), содержащих
мероприятия, направленные на развитие малого
и среднего предпринимательства

Заявление
на участие в отборе муниципальных образований Томской области для предоставления субсидий местным бюджетам муниципальных образований Томской области в целях поддержки муниципальных программ (подпрограмм), содержащих мероприятия, направленные на развитие малого и среднего предпринимательства

1. Наименование муниципального образования _________________________________ __________________________________________________________________________

2. Наименование муниципальной программы (подпрограммы), содержащей мероприятия, направленные на развитие малого и среднего предпринимательства, __________________________________________________________________________

3. Вид документа, которым утверждена муниципальная программа (подпрограмма), содержащая мероприятия, направленные на развитие малого и среднего предпринимательства, дата утверждения, номер документа _______________________ __________________________________________________________________________

4. Общий объем бюджетных ассигнований, предусмотренный в бюджете муниципального образования на реализацию муниципальной программы (подпрограммы), содержащей мероприятия, направленные на развитие малого и среднего предпринимательства, _____________________________________________ __________________________________________________________________________

5. Наименование мероприятия, в рамках реализации которого запрашивается субсидия 1 (далее - Мероприятие), _____________________________________________ __________________________________________________________________________

6. Общая сумма субсидии, запрашиваемая из областного бюджета, в рамках реализации Мероприятия ____________________________________________________

7. Уровень софинансирования расходного обязательства муниципального образования:

за счет средств областного бюджета: _______%;

за счет средств местного бюджета: _______%.

8. Характеристики реализации Мероприятия:

Наименование приоритетного мероприятия в соответствии с Положением 2	Наименования мероприятий муниципальной программы (подпрограммы), содержащей мероприятия, направленные на развитие малого и среднего предпринимательства, на софинансирование которого запрашивается субсидия 3	Показатели результативности предоставления субсидии 4			Сумма финансирования мероприятий, рублей
		наименование	плановое значение		областной бюджет	местный бюджет муниципального образования 5
			за счет субсидии из областного бюджета	за счет средств местного бюджета муниципального образования
Итого

1 Указывается в соответствии с пунктом 9 Положения о предоставлении из областного бюджета субсидий местным бюджетам муниципальных образований Томской области в целях поддержки муниципальных программ (подпрограмм), содержащих мероприятия, направленные на развитие малого и среднего предпринимательства, утвержденного постановлением Администрации Томской области от 17.06.2011 N 186а "О предоставлении из областного бюджета субсидий местным бюджетам муниципальных образований Томской области в целях поддержки муниципальных программ (подпрограмм), содержащих мероприятия, направленные на развитие малого и среднего предпринимательства".

2 Указывается в соответствии с пунктами 10.1, 10.2, подпунктами 1) - 9) пункта 11 Положения о предоставлении из областного бюджета субсидий местным бюджетам муниципальных образований Томской области в целях поддержки муниципальных программ (подпрограмм), содержащих мероприятия, направленные на развитие малого и среднего предпринимательства, утвержденного постановлением Администрации Томской области от 17.06.2011 N 186а "О предоставлении из областного бюджета субсидий местным бюджетам муниципальных образований Томской области в целях поддержки муниципальных программ (подпрограмм), содержащих мероприятия, направленные на развитие малого и среднего предпринимательства".

3 Указывается в соответствии с муниципальной программой (подпрограммой), содержащей мероприятия, направленные на развитие малого и среднего предпринимательства.

4 Указывается в соответствии с показателями результативности предоставления субсидии, предусмотренными пунктами 10.1, 10.2 и 11 Положения о предоставлении из областного бюджета субсидий местным бюджетам муниципальных образований Томской области в целях поддержки муниципальных программ (подпрограмм), содержащих мероприятия, направленные на развитие малого и среднего предпринимательства, утвержденного постановлением Администрации Томской области от 17.06.2011 N 186а "О предоставлении из областного бюджета субсидий местным бюджетам муниципальных образований Томской области в целях поддержки муниципальных программ (подпрограмм), содержащих мероприятия, направленные на развитие малого и среднего предпринимательства".

5 Указывается в соответствии с нормативным правовым актом представительного органа муниципального образования о местном бюджете.

9. Показатели характеристики уровня развития малого и среднего предпринимательства в муниципальном образовании:

Наименование показателя	Год представления информации	Значение показателя
Количество организаций инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, участвующих в развитии малого и среднего предпринимательства на территории муниципального образования в текущем году, ед.
Число субъектов малого и среднего предпринимательства в расчете на 10 тыс. человек населения по состоянию на 1 января предыдущего года и текущего года, ед. <*>	на 01.01.20__
	на 01.01.20__
Доля среднесписочной численности работников (без внешних совместителей) малых и средних предприятий в среднесписочной численности работников (без внешних совместителей) всех предприятий и организаций на 1 января текущего года, % <*>	на 01.01.20__

________________________________

<*> Значения критерия оценки заявок формируются на основании информации, подготавливаемой в рамках Указа Президента Российской Федерации от 28.04.2008 N 607 "Об оценке эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов".

10. Орган, уполномоченный для осуществления взаимодействия с Департаментом промышленности и развития предпринимательства Томской области, ______________ __________________________________________________________________________

11. Контактное лицо органа, уполномоченного для осуществления взаимодействия с Департаментом промышленности и развития предпринимательства Томской области, его должность и контактные данные ___________________________________________ __________________________________________________________________________

12. Орган, уполномоченный для получения субсидии из областного бюджета, _______ __________________________________________________________________________

13. Контактное лицо органа, уполномоченного для получения субсидии из областного бюджета, его должность и контактные данные __________________________________ __________________________________________________________________________

Приложение:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

...

С порядком и условиями проведения Отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной в составе конкурсной заявки информации гарантирую.

Глава муниципального образования Томской области

________________/__________________________/

"___" __________ 20____ г.

М.П.