Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2

Утвержден
постановлением
Губернатора Томской области
от 14.07.2017 N 60

Форма

Администрации Томской области

от ___________________________________

_____________________________________

адрес_________________________________

______________________________________

______________________________________

телефон ______________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

____________________________________________________________________________,

(Дата и место рождения)

основной документ, удостоверяющий личность, __________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя субъекта персональных данных _____________________________________________________________________________

основной документ, удостоверяющий личность, _________________________________________

____________________________________________________________________________

(Серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и Законом Томской области от 9 июня 2017 года N 52-ОЗ "Об Общественной палате Томской области", с целью рассмотрения кандидатуры для утверждения в качестве члена Общественной палаты Томской области свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Администрации Томской области, находящейся по адресу: г. Томск, пл. Ленина, д. 6, на обработку персональных данных ___________________________________________________________________________, а именно:

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

сбор, запись, хранение, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление Губернатору Томской области или в иные органы в установленном законом порядке, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, своих персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные основного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места жительства, дата и место рождения, пол, образование, место работы или службы и занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий, сведения о прошлом месте (местах) работы и занимаемой должности (должностях), сведения о наличии наград и поощрений, ученой степени и звания, сведения о наличии или отсутствии статуса депутата, о партийной принадлежности, членстве в общественных объединениях и движениях, о гражданстве (в том числе сведения о наличии двойного гражданства и права на постоянное проживание на территории иностранного государства), сведения о неснятой и непогашенной судимости, семейном положении, контактный телефон.

Даю согласие на бессрочное распространение (размещение на официальном сайте Законодательной Думы Томской области, Администрации Томской области) персональных данных, а именно: фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), даты рождения, образования, места работы или службы и занимаемой должности, рода занятий, сведений о наличии наград и поощрений, ученой степени и звания, о партийной принадлежности, членстве в общественных объединениях и движениях.

Настоящее согласие действует с даты его подписания до отзыва его в письменной форме.

"____"__________ 20__г.	_________________	/ ____________________ /
	(Подпись)	(Расшифровка)