Приложение 1. Заявление о признании малоимущими для целей предоставления налоговых льгот и льгот по арендной плате за землю

Приложение 1
к Порядку
предоставления справки о признании
малоимущими для целей предоставления
налоговых льгот и льгот по арендной плате
за землю, установленных муниципальными
правовыми актами муниципального
образования "Город Томск"

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество при наличии)

действующий(-щая) на основании: ___________________________________________

(строка заполняется представителем гражданина)

прошу выдать справку о признании малоимущим (-и) одиноко проживающего гражданина _________________________________________________/

гражданина _________________________________________________ и членов его семьи, указанных в настоящем заявлении (нужное подчеркнуть)

моего опекаемого ______________________________________________________

(указать ФИО (отчество - при наличии) опекаемого)

Адрес места жительства семьи (одиноко проживающего гражданина):

_______________________________________________

Контактный телефон заявителя (при наличии): ___________________

Состав семьи на дату подачи заявления, включая гражданина

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства семьи (одиноко проживающего гражданина)	ИНН (при наличии)	СНИЛС застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)	Степень родства
1.
2.
3.

Сведения о доходах семьи: (указываются все виды доходов, полученных одиноко проживающим гражданином либо гражданином и каждым членом его семьи в течение налогового (расчетного) периода, и их источники)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Вид дохода (зарплата, пенсия, пособия, компенсации и т.д.)	Сумма доходов, руб.	Источники дохода
1.
2.
3.

Сообщаю, что за период ______________________ я и члены моей семьи (опекаемый, доверитель и члены его семьи) (нужное подчеркнуть):

субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг получали / не получали;

льготы по оплате жилого помещения и коммунальных услуг имели / не имели;

доходы от реализации имущества (транспортных средств, жилых домов, квартир, комнат, дач, земельных участков) имели / не имели; социальные и имущественные налоговые вычеты получали / не получали; средства материнского (семейного) капитала, единовременную выплату за счет средств материнского (семейного) капитала получали / не получали.

Других доходов, не указанных в заявлении, я и члены моей семьи

(опекаемый, доверитель и члены его семьи) за период ______________________ не имели.

Дополнительные сведения:

______________________________________________________________.

Настоящим заявлением даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", предоставленных в управление экономического развития администрации Города Томск и департамент управления муниципальной собственностью администрации Города Томска в соответствии с Порядком предоставления справки о признании малоимущими для целей предоставления налоговых льгот и льгот по арендной плате за землю, установленных муниципальными правовыми актами муниципального образования "Город Томск", в том числе на передачу персональных данных иным органам государственной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, органам местного самоуправления муниципального образования "Город Томск".

Настоящее согласие действует с дня предоставления настоящего заявления до дня письменного отзыва.

Согласия на обработку персональных данных членов семьи прилагаю (в случае обращения за предоставлением справки семьи).

Подпись заявителя ___________ Дата ______________