Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 08.08.2017 N 1435

Форма

В Муниципальное казенное учреждение

ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий"

__________________________________________

__________________________________________

Адрес:____________________________________

Тел. (раб., дом., сот.)________________________

Заявление

Прошу предоставить мне, а также членам моей семьи дополнительные субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с решением Думы ЗАТО Северск от 02.04.2015 N 63/6 "О дополнительных мерах социальной поддержки граждан, проживающих на территории ЗАТО Северск".

Для подтверждения права на получение дополнительных субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг сообщаю следующую информацию:

1) среднедушевой доход мой (моей семьи) ниже величины прожиточного минимума на душу населения Томской области;

2) я (моя семья) получаю(ет) субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг";

3) о принадлежности моей (моей семьи) к:

(нужное подчеркнуть)

а) многодетным семьям;

б) одиноко проживающим пенсионерам старше 75 лет;

в) одиноко проживающим инвалидам первой группы;

г) семьям, в составе которых есть пенсионеры старше 75 лет и (или) инвалиды первой группы;

д) семьям, состоящим из одинокого родителя (одинокой матери или одинокого отца, не состоящего в зарегистрированном браке), имеющего на иждивении двух и более несовершеннолетних детей или одного ребенка в возрасте до трех лет.

К заявлению прилагаю следующие документы и копии документов (с предъявлением оригиналов, если копии нотариально не заверены):

копии страниц 2, 3, страниц с регистрацией по месту жительства паспортов заявителя и членов его семьи;

документ (справку) о составе семьи, выданный лицом, ответственным за прием и передачу в органы регистрационного учета документов для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации;

копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства, в том числе: договора на передачу квартиры в собственность; договора дарения; договора мены; договора купли - продажи, свидетельства о государственной регистрации права; выписки из Единого государственного реестра недвижимости;

копию договора найма жилого помещения;

решение о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, ежемесячной компенсационной выплаты;

документы, подтверждающие доходы всех членов семьи за шесть последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления о предоставлении дополнительных субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Перечень учитываемых видов доходов установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи";

счет-квитанцию о расходах на оплату за жилищно-коммунальные услуги и счет-квитанцию на уплату взносов на капитальный ремонт за последний месяц;

копии соглашений о сроках погашения задолженности за жилищно-коммунальные услуги с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги, или с Акционерным обществом "Единый расчетно-консультационный центр", с Фондом "Региональный фонд капитального ремонта многоквартирных домов Томской области";

копии удостоверений, подтверждающих право заявителя и членов его семьи, зарегистрированных совместно с ним по месту постоянного жительства, на льготы или компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;

копию трудовой книжки (первого и последнего листа) для граждан до 70 лет;

копию документа о лицевом счете в банковской (кредитной) организации;

копию свидетельства о рождении ребенка, свидетельства об установлении отцовства;

копию свидетельства о браке (разводе);

копию свидетельства о смерти;

копии документов, подтверждающих родство членов семьи;

справку об обучении в общеобразовательном учреждении (для детей от 14 до 18 лет), справку из образовательного учреждения с указанием формы обучения, курса и срока обучения (для студентов среднего и высшего профессионального образования).

Я, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированный (ая) по адресу: индекс _______, г. (пос.) ___________________________,

ул. (пер.)_____________________________________________________, д. ______, кв. _____,

паспорт серия ____ N ______, выдан _______________________________________________

_____________________________, дата выдачи паспорта ________, подпись ____________,

Я, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя)

зарегистрированный (ая) по адресу: индекс _______, г.(пос.) ___________________________,

ул.(пер.)_____________________________________________________, д. ______, кв. _____,

паспорт серия ____ N ______, выдан _______________________________________________

_____________________________, дата выдачи паспорта ________, подпись ____________,

Я, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя)

зарегистрированный (ая) по адресу: индекс _______, г. (пос.) ___________________________,

ул.(пер.)_____________________________________________________, д. ______, кв. _____,

паспорт серия ____ N ______, выдан _______________________________________________

_____________________________, дата выдачи паспорта ________, подпись ____________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Муниципальному казенному учреждению ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий", зарегистрированному по адресу: 636000, Томская область, ЗАТО Северск, г. Северск, просп. Коммунистический, д. 38, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, в том числе:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

адрес регистрации и фактического проживания;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан, дата выдачи);

сведения о доходах, в том числе пенсии, сведения о сроках и размере социальных выплат;

номер лицевого счета в банковской (кредитной) организации,

с целью получения мер социальной поддержки за счет средств бюджета ЗАТО Северск, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласен (а) на предоставление моих персональных данных:

- в кредитные организации для перечисления денежных средств из числа оказанных мер социальной поддержки;

- в Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации городского округа ЗАТО Северск Томской области и обратную передачу в МКУ "Центр жилищных субсидий" документов (сведений) о сроках и размере пенсий и иных социальных выплат;

- в областное государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки населения ЗАТО Северск" и обратную передачу в МКУ "Центр жилищных субсидий" документов (сведений) о сроках и размере мер социальной поддержки;

- в Акционерное общество "Единый расчетно-консультационный центр" на передачу персональных данных и обратную передачу в МКУ "Центр жилищных субсидий" сведений о сроках, суммах начислений и фактических расходах по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги, о регистрации по месту жительства. Перечень персональных данных, подлежащих передаче: фамилия, имя, отчество, адрес места жительства (пребывания), дата рождения, дата регистрации, родственные отношения, суммы начисления и оплаты за жилое помещение и коммунальные услуги;

- в Фонд "Региональный фонд капитального ремонта многоквартирных домов Томской области" на передачу персональных данных и обратную передачу в МКУ "Центр жилищных субсидий" сведений о суммах начисления по уплате взносов на капитальный ремонт, о сроках и сумме оплаты. Перечень персональных данных, подлежащих передаче: фамилия, имя, отчество, адрес места жительства (пребывания), суммы начисления, дата и сумма оплаты на капитальный ремонт;

- в Администрацию ЗАТО Северск для контроля за предоставленными мерами социальной поддержки.

Настоящее согласие дается на период с даты подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

К настоящему заявлению приложены копии документов на _____ л.

"____" _________________ 20 __ г.	___________________
	(подпись заявителя)