Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 17.08.2017 N 1509

Форма 1

Председателю ландшафтной комиссии,

действующей на территории ЗАТО Северск

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

____________________________________________

(адрес места жительства)

____________________________________________

(контактный телефон)

Способ направления ответа:

	простым письмом на почтовый адрес: ____________________________________________
	по электронной почте на e-mail:________________
	вручить лично

Заявление

Прошу:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обоснование:_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение:_____________________________________________________________________________

1)_______________________________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________________________

"___" ____________ 20___г.	_______________________
	Подпись