Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 21.08.2017 N 1514

Форма 3

В Муниципальное казенное учреждение

ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий"

__________________________________________

__________________________________________

Адрес:____________________________________

Тел. (раб., дом., сот.)________________________

Заявление
о намерении заключить договор пожизненной ренты

Прошу рассмотреть вопрос о заключении со мной (нами) договора пожизненной ренты. В собственности имею жилое помещение по указанному адресу.

К заявлению прилагаю документы и копии документов (с предъявлением оригиналов, если копии нотариально не заверены):

1) копию документа, удостоверяющего личность;

2) копию свидетельства о присвоении идентификационного номера налогоплательщика (ИНН);

3) копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной Федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (при наличии);

4) копии правоустанавливающих документов, подтверждающих право собственности на жилое помещение;

5) копию домовой книги или справку о составе семьи;

6) сведения о банковском счете;

7) копию кадастрового паспорта жилого помещения (при наличии);

8) копию технического паспорта жилого помещения (при наличии);

9) нотариально удостоверенное согласие супруга (при наличии) на отчуждение жилого помещения, если оно приобретено в период брака;

10) справку из Северского отделения Томского филиала ФГУП "Ростехинвентаризация - Федеральное БТИ" о зарегистрированных до 02.09.1998 правах на жилое помещение;

11) отчет о рыночной стоимости жилого помещения.

При отсутствии документов, указанных в подпунктах 7 - 11, МКУ "Центр жилищных субсидий" оплачивает расходы по изготовлению указанных документов при принятии Комиссией решения о заключении договора.

Я,_____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ая) по адресу: индекс _______, г., пос. (дер.) ______________________,

ул. (пер.)_______________________________________________________, д. _____, кв. ____,

паспорт серия ______ N _________, выдан ___________________________________________

______________________________________________, дата выдачи паспорта _____________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Муниципальному казенному учреждению ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий", зарегистрированному по адресу: 636000, Томская область, ЗАТО Северск, г. Северск, просп. Коммунистический, д. 38, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, в том числе:

а) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

б) адрес регистрации и фактического проживания;

в) паспорт (серия, номер, кем и когда выдан, дата выдачи);

г) номер телефона;

с целью получения рентных платежей и мер социальной поддержки за счет средств бюджета ЗАТО Северск, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в МКУ "Центр жилищных субсидий".

Согласен (а) на предоставление моих персональных данных:

- в Областное государственное автономное учреждение "Комплексный центр социального обслуживания населения ЗАТО Северск" для предоставления сведений о сроках и размере рентных платежей;

- в Областное государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки населения ЗАТО Северск" для предоставления сведений о сроках и размере рентных платежей;

- в Администрацию ЗАТО Северск для контроля за предоставленными рентными платежами и мерами социальной поддержки.

Настоящее согласие дается на период с даты подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

К настоящему заявлению приложены документы и копии документов на _____ л.

"____" _________________ 20 __ г.	___________________
	(подпись заявителя)