Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 21.08.2017 N 1515

Форма

В Муниципальное казенное учреждение

ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий"

______________________________________

______________________________________

Адрес:________________________________

______________________________________

Тел. (раб., дом., сот.) ___________________

Заявление

Прошу предоставить мне (пенсионеру или инвалиду), а также моей супруге (супругу) из числа пенсионеров и инвалидов компенсацию проезда до садовых участков по маршруту водного транспорта "Северск - Игловск - Северск" в период навигации с "___" __________ по "___" ________ 20__ года в соответствии с решением Думы ЗАТО Северск от 02.04.2015 N 63/6 "О дополнительных мерах социальной поддержки граждан, проживающих на территории ЗАТО Северск".

Среднедушевой доход моей семьи не превышает 1,5 величины прожиточного минимума на душу населения Томской области.

К заявлению прилагаю следующие документы и копии документов (с предъявлением оригиналов, если копии нотариально не заверены):

1) копии страниц 2, 3, страницы с регистрацией по месту жительства паспорта;

2) документ (справку) о составе семьи, выданный лицом, ответственным за прием и передачу в органы регистрационного учета документов для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации;

3) копию свидетельства о браке (при получении компенсации супружеской парой пенсионеров и инвалидов);

4) копию документа, подтверждающего наличие земельного участка с целью использования его для садоводства (членской книжки садовода; государственного акта на право собственности на землю; свидетельства о праве собственности на землю; свидетельства о государственной регистрации права; выписки из Единого государственного реестра недвижимости);

5) справку о доходах всех членов семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления о предоставлении компенсации;

6) копию трудовой книжки (первого и последнего листа) для граждан до 70 лет;

7) копию свидетельства о рождении ребенка, свидетельства об установлении отцовства;

8) копию страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

9) справку об обучении в общеобразовательном учреждении (для детей от 14 до 18 лет), справку из образовательного учреждения с указанием формы обучения, курса и срока обучения (для студентов среднего и высшего профессионального образования);

10) билеты для проезда пассажиров на пригородном внутреннем водном транспорте и кассовых чеков по маршруту "Северск - Игловск - Северск" в период навигации с мая (апреля) по октябрь текущего года в количестве не более 22 перевозок на одного человека, наклеенные на лист бумаги;

11) копию документа о лицевом счете в банковской (кредитной) организации;

12) копии свидетельства о праве на наследство в случае, если земельный участок перешел в порядке наследования;

13) копии свидетельства о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации.

Я, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ая) по адресу: индекс _______, г. (пос.) __________________________,

ул. (пер.) _______________________________________________________________, д. _____,

кв. _____, паспорт серия ____ N ________, выдан _____________________________________

______________________________________, дата выдачи паспорта _____________________,

свободно, своей волей и своем интересе даю согласие Муниципальному казенному учреждению ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий", зарегистрированному по адресу: 636000, Томская область, ЗАТО Северск, г. Северск, просп. Коммунистический, д. 38, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, в том числе:

1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

2) адрес регистрации и фактического проживания;

3) паспорт (серия, номер, кем и когда выдан, дата выдачи);

4) номер телефона;

5) сведения о доходах, в том числе пенсии, сведения о сроках и размере социальных выплат;

6) номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

7) индивидуальный номер налогоплательщика;

8) номер лицевого счета в банковской (кредитной) организации,

с целью получения мер социальной поддержки за счет средств бюджета ЗАТО Северск, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласен(а) на предоставление моих персональных данных:

- в кредитные организации для перечисления денежных средств из числа оказанных мер социальной поддержки;

- в Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации городского округа закрытого административно-территориального образования Северск Томской области для получения сведений о размере пенсий и иных социальных выплат;

- в Областное государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки населения ЗАТО Северск" для получения сведений о сроках и размере мер социальной поддержки;

- в Администрацию ЗАТО Северск для контроля за предоставленными мерами социальной поддержки.

Настоящее согласие дается на период с даты подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

К настоящему заявлению приложены копии документов на _____ л.

"__" ____________ 20__ г.	___________________
	(подпись заявителя)