Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 21.08.2017 N 1515
Форма
В Муниципальное казенное учреждение
ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий"
______________________________________
______________________________________
Адрес:________________________________
______________________________________
Тел. (раб., дом., сот.) ___________________
Заявление
Прошу предоставить мне (пенсионеру или инвалиду), а также моей супруге (супругу) из числа пенсионеров и инвалидов компенсацию проезда до садовых участков по маршруту водного транспорта "Северск - Игловск - Северск" в период навигации с "___" __________ по "___" ________ 20__ года в соответствии с решением Думы ЗАТО Северск от 02.04.2015 N 63/6 "О дополнительных мерах социальной поддержки граждан, проживающих на территории ЗАТО Северск".
Среднедушевой доход моей семьи не превышает 1,5 величины прожиточного минимума на душу населения Томской области.
К заявлению прилагаю следующие документы и копии документов (с предъявлением оригиналов, если копии нотариально не заверены):
1) копии страниц 2, 3, страницы с регистрацией по месту жительства паспорта;
2) документ (справку) о составе семьи, выданный лицом, ответственным за прием и передачу в органы регистрационного учета документов для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации;
3) копию свидетельства о браке (при получении компенсации супружеской парой пенсионеров и инвалидов);
4) копию документа, подтверждающего наличие земельного участка с целью использования его для садоводства (членской книжки садовода; государственного акта на право собственности на землю; свидетельства о праве собственности на землю; свидетельства о государственной регистрации права; выписки из Единого государственного реестра недвижимости);
5) справку о доходах всех членов семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления о предоставлении компенсации;
6) копию трудовой книжки (первого и последнего листа) для граждан до 70 лет;
7) копию свидетельства о рождении ребенка, свидетельства об установлении отцовства;
8) копию страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;
9) справку об обучении в общеобразовательном учреждении (для детей от 14 до 18 лет), справку из образовательного учреждения с указанием формы обучения, курса и срока обучения (для студентов среднего и высшего профессионального образования);
10) билеты для проезда пассажиров на пригородном внутреннем водном транспорте и кассовых чеков по маршруту "Северск - Игловск - Северск" в период навигации с мая (апреля) по октябрь текущего года в количестве не более 22 перевозок на одного человека, наклеенные на лист бумаги;
11) копию документа о лицевом счете в банковской (кредитной) организации;
12) копии свидетельства о праве на наследство в случае, если земельный участок перешел в порядке наследования;
13) копии свидетельства о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации.
Я, _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный (ая) по адресу: индекс _______, г. (пос.) __________________________,
ул. (пер.) _______________________________________________________________, д. _____,
кв. _____, паспорт серия ____ N ________, выдан _____________________________________
______________________________________, дата выдачи паспорта _____________________,
свободно, своей волей и своем интересе даю согласие Муниципальному казенному учреждению ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий", зарегистрированному по адресу: 636000, Томская область, ЗАТО Северск, г. Северск, просп. Коммунистический, д. 38, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, в том числе:
1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;
2) адрес регистрации и фактического проживания;
3) паспорт (серия, номер, кем и когда выдан, дата выдачи);
4) номер телефона;
5) сведения о доходах, в том числе пенсии, сведения о сроках и размере социальных выплат;
6) номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;
7) индивидуальный номер налогоплательщика;
8) номер лицевого счета в банковской (кредитной) организации,
с целью получения мер социальной поддержки за счет средств бюджета ЗАТО Северск, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласен(а) на предоставление моих персональных данных:
- в кредитные организации для перечисления денежных средств из числа оказанных мер социальной поддержки;
- в Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации городского округа закрытого административно-территориального образования Северск Томской области для получения сведений о размере пенсий и иных социальных выплат;
- в Областное государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки населения ЗАТО Северск" для получения сведений о сроках и размере мер социальной поддержки;
- в Администрацию ЗАТО Северск для контроля за предоставленными мерами социальной поддержки.
Настоящее согласие дается на период с даты подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.
К настоящему заявлению приложены копии документов на _____ л.
"__" ____________ 20__ г. |
___________________ |
|
(подпись заявителя) |
<< Назад |
||
Содержание Постановление Администрации ЗАТО Северск Томской области от 21 августа 2017 г. N 1515 "О внесении изменений в постановление... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.