Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных лица, представляемого в качестве кандидата в состав Общественной палаты Томской области

Приложение 2
к постановлению
Законодательной Думы
Томской области
от 28.06.2017 N 519

В Законодательную Думу Томской области

от ___________________________________

_____________________________________

адрес________________________________

_____________________________________

_____________________________________

телефон ______________________________

Согласие
на обработку персональных данных лица, представляемого в качестве кандидата в состав Общественной палаты Томской области

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________________,

(дата и место рождения)

паспорт _______________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт)

______________________________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью рассмотрения моей кандидатуры для утверждения в качестве члена Общественной палаты Томской области в соответствии с Законом Томской области от 9 июня 2017 года N 52-ОЗ "Об Общественной палате Томской области" свободно, своей волей и в своём интересе даю согласие Законодательной Думе Томской области, находящейся по адресу г. Томск, пл. Ленина, д. 6, на обработку персональных данных, а именно: сбор, запись, хранение, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, своих персональных данных: фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата и место рождения, пол, образование, место работы или службы и занимаемая должность, род занятий, сведения о прошлом месте (местах) работы и занимаемой должности (должностях), сведения о наличии наград и поощрений, ученой степени и звания, сведения о наличии или отсутствии статуса депутата, о партийной принадлежности, членстве в общественных объединениях и движениях, о гражданстве (в том числе сведения о наличии двойного гражданства и права на постоянное проживание на территории иностранного государства), сведения о неснятой и непогашенной судимости, семейном положении, контактный телефон.

Даю согласие на распространение (размещение на официальном сайте Законодательной Думы Томской области) информации о персональных данных с указанием только: фамилии, имени, отчества, даты рождения, образования, места работы или службы и занимаемой должности, рода занятий, сведений о наличии наград и поощрений, ученой степени и звания, о партийной принадлежности, членстве в общественных объединениях и движениях.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с основными положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме и действует с даты его подписания до отзыва.

"____" __________ 201__г.		_________________	/ ________________ /
		(подпись)	(расшифровка).