Приложение 3. Разовый пропуск на проход через пропускной пост в здании администрации города Томска

Приложение 3
к Положению
о пропускном режиме в здании
администрации Города Томска

(Типовая форма)

Разовый пропуск
на проход через пропускной пост в здании администрации города Томска

________________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) посетителя)

___.___.201___ с _____ часов _____ минут до _____ часов _____ минут в кабинет N ______ к

_______________________________________________________________________________,

(наименование должности,

_______________________________________________________________________________.

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) должностного лица)

Прибыл в _____ часов _____ минут.

Убыл в _____ часов _____ минут.

_________________ /	_____________________/
(подпись должностного лица)	(расшифровка подписи должностного лица)