Приложение N 5. Запрос о выдаче дубликата племенного свидетельства

Приложение N 5
к Порядку
формирования, оформления
и выдачи племенных свидетельств
на племенную продукцию (материал)
в Томской области

Форма

Наименование организации

Юридический адрес: _______________,

адрес электронной почты: _____________________

тел. (____)____________ , факс (______)______________,

ИНН/КПП ___________/____________

Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области

Копия: Региональный информационно - селекционный

центр Томской области

Запрос

Исходящий N ____ от ________________20__ г.

Просим выдать дубликат (ы) племенного(ых) свидетельств(а) на __________________________________________________________________

(наименование племенной продукции (материала), кол-во)

выданных ________________20__ г.

в связи _________________________________________________________________

(причина выдачи, отчуждения или иного перехода права собственности *)

по причине_________________________________________________________

(причина выдачи дубликатов)

_______________________	___________________	__________________
Руководитель организации (или уполномоченное лицо)	подпись	расшифровка подписи

Место печати

* В случае реализации племенной продукции (материала) указываются данные о наименовании организации - продавца (бывшего владельца), ее юридический адрес, дата фактической передачи племенной продукции (материала), реквизиты договора купли-продажи.