Приложение N 2. Карточка личного приема гражданина

Приложение N 2
к распоряжению
Департамента здравоохранения
Томской области
от 16.01.2017 N 10

Форма

Карточка
личного приема гражданина

Дата личного приема: "___" ____________ 20___ г.

Время личного приема: __________________________

Ф.И.О. лица, осуществляющего личный прием: ________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

Фамилия гражданина ________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Почтовый адрес (электронный адрес) <*>: ___________________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона/факса <**>: ________________________________________________

Содержание вопроса: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Поручения исполнителю: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Содержание принятого решения по обращению гражданина:

1. Дан устный ответ (разъяснение)/предоставлена информация:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Письменный ответ на обращение требуется/не требуется ______________________

2. Принято письменное обращение. Всего ____ листов:

Подпись лица, проводившего прием	___________	_________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Подпись гражданина ____________________________

Результат рассмотрения обращения __________________________________________

___________________________________________________________________________

Отметка о направлении письменного ответа гражданину

(дата, номер, Ф.И.О. исполнителя) _________________________________________

<*> Заполняется для направления письменного ответа гражданину на

обращение либо для уточнения содержания обращения.

<**> Заполняется для направления письменного ответа гражданину на

обращение либо для уточнения содержания обращения.