Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
администрации Города Томска
от 11.09.2017 N 812

Приложение 6
к постановлению
администрации Города Томска
от 16.09.2015 N 888

N _______ от "_____"_________ 20 __г.*

В управление экономического развития

администрации Города Томска

Место нахождения: г. Томск, ул. Плеханова, д. 4

_________________________________________

(наименование заявителя)

_________________________________________

Заявление
о заключении соглашения о предоставлении субсидии

Прошу заключить соглашение о предоставлении субсидии на государственную поддержку сельскохозяйственного производства в Городе Томске на 2017 год в соответствии с постановлением администрации Города Томска от 16.09.2015 N 888 "Об утверждении Положений о предоставлении субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям из бюджета муниципального образования "Город Томск" в 2017-2019 годах".

Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений и документов, представленных в управление экономического развития администрации Города Томска (далее - Управление);

- что по состоянию на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи настоящего заявления:

- получатель субсидии должен соответствовать требованиям, указанным в абзацах а) - д) подпункта 1) пункта 2 Постановления N 36а;

- заявитель не является получателем средств бюджета муниципального образования "Город Томск" в соответствии с иными муниципальными правовыми актами Города Томска на цели предоставления субсидии;

- у заявителя отсутствует просроченная задолженность перед бюджетом бюджета муниципального образования "Город Томск";

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокировку, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.

"__"_________20__ г.

_______________________________________	______________	_____________________________
(наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

_______________________

*Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления в Управлении