Приложение N 4. Акт проверки соблюдения земельного законодательства

Приложение N 4
к Регламенту

Акт
проверки соблюдения земельного законодательства

"____" ____________ 20___ г. Время проверки:

г. Томск

Место составления акта:

Должностным(и) лицом(ами) департамента недвижимости

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность)

в присутствии _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. собственника, владельца, землепользователя, арендатора земельного

участка или их представителей, эксперта, при этом указываются документы,

подтверждающие их полномочия)

на основании ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(распоряжения начальника департамента недвижимости, контроля исполнения предписания об устранении выявленных нарушений, при непосредственном обнаружении достаточных признаков, указывающих на

нарушение обязательных требований, поступившей информации)

произвели проверку соблюдения обязательных требований _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес участка (местоположения), государственный кадастровый номер участка

(при наличии), N кадастрового дела, планшет N, Ф.И.О. гражданина,

паспортные данные, адрес местожительства)

Проверкой установлено: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(описание территории, строений, сооружений, ограждений, межевых знаков,

признаков нарушения земельного законодательства, другая информация)

Приложение: (протоколы, заключения, фото-, видеосъемка,

инструментальная съемка, объяснения и (или) замечания по содержанию акта и

(или) в отношении проводимой проверки)

___________________________________________________________________________

Акт подписали:	_____________________	_________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
	_____________________	_________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Копию Акта получил:	_______________________	________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

(Обратная сторона акта проверки соблюдения земельного законодательства)