Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации Города Томска
от 29.05.2017 N 422

Приложение 4
к постановлению
администрации Города Томска
от 16.09.2015 N 888

В администрацию Города Томска

(Уполномоченный орган - управление экономического

развития администрации Города Томска)

Место нахождения: Ленина пр., д. 73, Томск, 634050

(Плеханова пер., д. 4, каб. 409, Томск, 634050)

От __________________________________

__________________________________________

(наименование заявителя - юридического лица или Ф.И.О.

(отчество - при наличии) заявителя - физического лица)

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с постановлением

Администрации Томской области N 36а "Об утверждении положений о предоставлении бюджетных средств на государственную поддержку сельскохозяйственного производства в Томской области" в виде субсидии по направлению:

___________________________________________________________________________

(указать необходимое направление государственной поддержки)

- на поддержку малых форм хозяйствования:

- субсидии физическим лицам - производителям товаров, работ, услуг в целях

возмещения затрат на развитие личных подсобных хозяйств, а именно:

- на содержание коров;

- на возмещение части затрат на обеспечение технической и технологической

модернизации;

- на содержание молодняка скота;

- субсидии крестьянским (фермерским) хозяйствам и индивидуальным

предпринимателям - производителям товаров, работ, услуг в целях возмещения затрат на развитие крестьянских (фермерских) хозяйств, а именно:

- на содержание коров молочного направления;

- на возмещение части затрат на обеспечение технической и технологической

модернизации;

- субсидии на возмещение части процентной ставки по долгосрочным, среднесрочным и краткосрочным кредитам, взятым малыми формами хозяйствования;

- субсидий на повышение продуктивности в молочном скотоводстве.

1	Полное наименование заявителя - юридического лица или Ф.И.О. (отчество - при наличии) заявителя - физического лица
2	Сокращенное наименование заявителя
3	ИНН / КПП заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	ОКТМО
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в ЕГРЮЛ или ЕГРИП
7	Юридический адрес заявителя (место регистрации по месту жительства)
8	Место нахождения (место жительства)
9	Адрес осуществления хозяйственной деятельности (личного подсобного хозяйства, крестьянского (фермерского) хозяйства, юридического лица)
10	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, е-mail
11	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, е-mail
12	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
13	Наименование системы налогообложения
14	Специализация сельскохозяйственного производства:
	растениеводство	Да/Нет
	животноводство	Да/Нет
	смешанное сельское хозяйство	Да/Нет

Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений и документов, представляемых в администрацию Города

Томска Томской области для получения государственной поддержки в виде субсидии по вышеуказанному направлению;

- ненахождение в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и отсутствие ограничений на осуществление хозяйственной деятельности;

- соответствие условиям предоставления мер государственной поддержки, установленным постановлением Администрации Томской области от 08.02.2016 N 36а "Об утверждении положений о предоставлении бюджетных средств на государственную поддержку сельскохозяйственного производства в Томской области", постановлением администрации Города Томска от 16.09.2015 N 888 "Об утверждении Положений о предоставлении субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям из бюджета муниципального образования "Город Томск" в 2016-2018 году";

- наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что (отметить "V" соответствующую графу):

- доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции заявителя в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса за предшествующий год составляет не менее чем 70 % (семьдесят процентов)
- заявитель является гражданином, ведущим личное подсобное хозяйство, в соответствии с Федеральным законом от 07.07.2003 N 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве"
- заявитель является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 08.12.1995 N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"
- заявитель является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11.06.2003 N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"

- соблюдение условия, предусмотренного пунктом 1.8 Положения о предоставлении субсидий по поддержке малых форм хозяйствования посредством предоставления субсидий на развитие личных подсобных хозяйств и субсидий на развитие крестьянских (фермерских) хозяйств в 2016-2018 годах, или пунктами 1.6 Положения о предоставлении субсидий на возмещение части процентной ставки по долгосрочным, среднесрочным и краткосрочным кредитам, взятым малыми формами хозяйствования (в сфере сельскохозяйственного производства) в 2016-2018 годах или Положение о предоставлении субсидий на повышение продуктивности в молочном скотоводстве в 2017-2019 годах, а именно отсутствие в заявке затрат, по которым субсидия предоставлялась ранее, в том числе в другом муниципальном образовании.

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,

действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.

"____"_______________ 20 __ г.

______________________________________	__________________	__________________
Гражданин, ведущий ЛПХ (наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

или

______________________________________	__________________	__________________
Глава крестьянского (фермерского) хозяйства (наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

или

______________________________________	__________________	__________________
Руководитель юридического лица (наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

Приложение: на ___ л. в 1 экз.

Перечень представляемых в администрацию Города Томска документов:

1.

2.

3.

"____"_______________ 20 __ г.

______________________________________	__________________	__________________
Гражданин, ведущий ЛПХ (наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

или

______________________________________	__________________	__________________
Глава крестьянского (фермерского) хозяйства (наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

или

______________________________________	__________________	__________________
Руководитель юридического лица (наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.