Приложение 4

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Дача согласия нанимателю на осуществление

обмена жилыми помещениями, предоставленными

по договору социального найма"

(Форма 1)

В администрацию ___________________________

(указать район Города Томска)

района Города Томска

от _________________________________________

___________________________________________

(Фамилия Имя Отчество (последнее - при наличии) нанимателя)

проживающего по адресу: ____________________

__________________________________________,

тел. _______________________________________

___________________________________________________

________________________________________<*>

(Фамилия Имя Отчество (последнее - при наличии)

представителя нанимателя)

действующего на основании:__________________

________________________________________<*>

(наименование, номер и дата документа, подтверждающего

полномочия представителя нанимателя)

тел. ____________________________________<*>

Заявление

Прошу дать согласие на осуществление обмена жилыми помещениями, предоставленными по договору социального найма, в соответствии с договором обмена жилыми помещениями (прилагается) в связи с

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать доводы, послужившие основанием для обращения за предоставлением муниципальной услуги)

"___" _________ 20___ г.	______________
(дата подачи заявления)	(подпись) <**>

Согласие совместно проживающих членов семьи на осуществление обмена жилыми помещениями, предоставленными по договору социального найма:

________________________________________	______________
Фамилия И.О. (последнее - при наличии)	(подпись)
________________________________________	______________
Фамилия И.О. (последнее - при наличии)	(подпись)
________________________________________	______________
Фамилия И.О. (последнее - при наличии)	(подпись)

<*> Графы заполняются в обязательном порядке при подаче заявления представителем нанимателя. При подаче заявления нанимателем лично, в данных графах ставится прочерк.

<**> Заявление подписывается заявителем. За несовершеннолетнего ребенка в возрасте до 14 лет подписывают заявление законные представители. Несовершеннолетний ребенок в возрасте от 14 до 18 лет собственноручно подписывает заявление с согласия законных представителей, что подтверждается подписью последних. За граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, заявление подписывает опекун.

(Форма 2)

Согласие
совместно проживающего с нанимателем совершеннолетнего члена его семьи на предоставление и обработку его персональных данных

Я, ________________________________________________________________

(Фамилия Имя, Отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации серия ____ номер _________________, выдан (кем) _______________________________________________ "_____" _______________ г.,

настоящим выражаю согласие* на осуществление

Администрацией ________________________ района Города Томска (юридический адрес: ______________________________________________________________),

(наименование и юридический адрес органа местного самоуправления муниципального образования)

всех действий с моими персональными данными (в том числе биометрическими), указанными в моем заявлении о даче согласия на осуществление обмена жилыми помещениями, предоставленными по договору социального найма, и документах, приложенных к такому заявлению, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, обработку моих персональных данных с помощью автоматизированных систем, посредством включения их в электронные базы данных, а также неавтоматизированным способом в целях предоставления муниципальной услуги "Дача согласия нанимателю на осуществление обмена жилыми помещениями, предоставленными по договору социального найма".

_______________________________	____________________	____________________
(Фамилия имя, отчество (при наличии))	(подпись)	(дата)

Согласие принято

_______________________________	____________________	____________________
(Фамилия имя, отчество сотрудника, осуществляющего прием документов)	(подпись)	(дата)

<*> Согласие действительно с даты приема и регистрации администрацией района заявления и документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги до момента выдачи заявителю результата предоставления муниципальной услуги. Согласие может быть отозвано досрочно по заявлению, написанному в свободной форме.