Приложение 4. Заявление о принятии на учет

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в жилых помещениях специализированного
жилищного фонда и предоставление
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда
муниципального образования "Город Томск"

В администрацию _________________________

(указать район Города Томска)

района Города Томска

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

________________________________________,

проживающего по адресу: _________________

________________________________________,

тел. _____________________

Заявление
о принятии на учет

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении муниципального специализированного жилищного фонда ___________________________ _____________________________________________________________________________

(указать разновидность жилого помещения специализированного жилищного фонда)

в связи с _____________________________________________________________________

(признание жилого помещения непригодным для проживания, жилого дома аварийный и подлежащим сносу (реконструкции), _____________________________________________________________________________

трудовые отношения, прохождение службы, обучение и т.д.)

и в связи с отсутствием принадлежащего мне или члену моей семьи в _________________

_____________________________________________________________________________

(наименование населенного пункта)

жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, иного жилого помещения.

Состав моей семьи ____________________ человек(а).

1. Заявитель ______________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии), число, месяц, год рождения)