Приложение 5. Заявление о предоставлении II этапа муниципальной услуги

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в жилых помещениях специализированного
жилищного фонда и предоставление
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда
муниципального образования "Город Томск"

В администрацию _________________________

(указать район Города Томска)

района Города Томска

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

________________________________________,

проживающего по адресу: _________________

________________________________________,

тел. _____________________

Заявление

Прошу Вас предоставить жилое помещение муниципального специализированного жилищного фонда муниципального образования "Город Томск" в связи с (выбрать):

	- с капитальным ремонтом или реконструкцией дома, в котором находится жилое помещение, занимаемое мной по договору социального найма;
	- утратой жилого помещения в результате обращения взыскания на это жилое помещение, которое было приобретено за счет кредита банка (или иной кредитной организации либо средств целевого займа, предоставленного юридическим лицом на приобретение жилого помещения), и заложено в обеспечение возврата кредита (или целевого займа), так как на момент обращения взыскания такое жилое помещение является для меня единственным;
	- тем, что у меня единственное жилое помещение стало непригодными для проживания в результате чрезвычайных обстоятельств;
	- в связи с _____________________________________________________________________________ (указать основание: трудовыми отношениями или прохождением обучения) _____________________________________________________________________________ (указать наименование организации)
	- иное (указать): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состав моей семьи ________ человек:

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

7. Заявитель________________________________________________________________

(Ф.И.О (отчество - при наличии), дата рождения)

8. Член семьи_______________________________________________________________

(Ф.И.О (отчество - при наличии), дата рождения)

9. Член семьи _______________________________________________________________

(Ф.И.О (отчество - при наличии), дата рождения)

10. Член семьи _______________________________________________________________

(Ф.И.О (отчество - при наличии), дата рождения)

11. Член семьи _______________________________________________________________

(Ф.И.О (отчество - при наличии), дата рождения)

12. Член семьи _______________________________________________________________

(Ф.И.О (отчество - при наличии), дата рождения)

К заявлению прилагаются документы:

1.____________________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________________

5.____________________________________________________________________________

6.____________________________________________________________________________

7.____________________________________________________________________________

8.____________________________________________________________________________

9.____________________________________________________________________________

10.___________________________________________________________________________

11.___________________________________________________________________________

12.___________________________________________________________________________

13.___________________________________________________________________________

14.___________________________________________________________________________

15.___________________________________________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

________________________________________	______________
(Фамилия И.О. (отчество - при наличии))	(подпись*)
________________________________________	______________
(Фамилия И.О. (отчество - при наличии))	(подпись*)
________________________________________	______________
(Фамилия И.О. (отчество - при наличии))	(подпись*)
________________________________________	______________
(Фамилия И.О. (отчество - при наличии))	(подпись*)
________________________________________	______________
(Фамилия И.О. (отчество - при наличии))	(подпись*)
________________________________________	______________
(Фамилия И.О. (отчество - при наличии))	(подпись*)
________________________________________	______________
(Фамилия И.О. (отчество - при наличии))	(подпись*)

"___" _________ 20___ г.	______________
(дата подачи заявления)	(подпись заявителя*)

__________________________________________________________________________________________

* Поставив подпись, гражданин выражает свое согласие на осуществление администрацией Города Томска и ее органами всех действий с его персональными данными (в том числе биометрическими), а также персональными данными его несовершеннолетних детей, указанными в заявлении о предоставлении жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда муниципального образования "Город Томск", и документах, приложенных к такому заявлению, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, обработку моих персональных данных с помощью автоматизированных систем, посредством включения их в электронные базы данных, а также неавтоматизированным способом в целях предоставления муниципальной услуги "Признание гражданина нуждающимся в жилых помещениях специализированного жилищного фонда и предоставление жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда муниципального образования "Город Томск".