Приложение 4. Заявление для предоставления муниципальной услуги "Принятие решения о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, на территории муниципального образования "Город Томск" для размещения передвижных цирков, передвижных зоопарков и передвижных луна-парков, сезонных аттракционов"

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о выдаче разрешения
на использование земель или земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые не разграничена,
на территории муниципального образования
"Город Томск" для размещения передвижных
цирков, передвижных зоопарков и передвижных
луна-парков, сезонных аттракционов"

Форма заявления
для предоставления муниципальной услуги "Принятие решения о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, на территории муниципального образования "Город Томск" для размещения передвижных цирков, передвижных зоопарков и передвижных луна-парков, сезонных аттракционов"

Главе администрации
________________________
района Города Томска

_______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя;

полное наименование организации

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя

______________________________________

Место жительства заявителя, представителя заявителя

_________________________________________

ИНН (для ИП), ОГРН (для юридического лица и для ИП)

________________________________________

(место нахождения юридического лица,
электронный адрес (указывается по желанию заявителя))

_________________________________

(номер телефона (указывается по желанию заявителя))

Заявление

Прошу принять решение о выдаче разрешения на 1 сезон на использование земель/земельного участка/части земельного участка, местоположение которого: _____________________________________________________________________________, площадью ________________кв. м,, ________________________________________________________ (кадастровый номер (при наличии) земель, земельного участка, части земельного участка, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, на территории муниципального образования "Город Томск", на территории которых планируется размещение объекта) в целях: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается предполагаемая цель использования, в том числе функциональное назначение, состав, внешний вид, площадь/протяженность, иная основная характеристика, материал конструктивных элементов, мощность).

Решение прошу выдать ______________________________________________________________

(указывается способ получения ответа: почтовым отправлением, получение заявителем лично)

Дата ________________________________

Подпись _____________________________

Перечень
прилагаемых документов

Прилагаются заявителем в обязательном порядке:

1) копия (с предоставлением оригинала для просмотра) документа, удостоверяющего личность заявителя (представителя заявителя);

2) копия (с предоставлением оригинала для просмотра) документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя в случае обращения представителя заявителя.

3) проект объекта, планируемого к размещению (документ, представляющий собой совокупность материалов в текстовой и графической форме, устанавливающий основные характеристики объекта: функциональное назначение, состав, внешний вид, площадь, протяженность, материал конструктивных элементов, мощность);

4) информация о точках подключения к сетям инженерно-технического обеспечения, заверенная ресурсоснабжающей организацией (в случае, если функционирование объекта, планируемого к размещению, невозможно обеспечить без его подключения (технологического присоединения) к сетям инженерно-технического обеспечения);

5) схема на топографическом плане в масштабе 1:500, изображающая сведения об участке местности, с показом границ и площади земель, земельного участка либо части земельного участка, на территории которых планируется размещение объекта, и указанием координат характерных точек таких границ с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости.

Прилагаются по собственной инициативе заявителя либо запрашиваются администрацией района Города Томска в порядке межведомственного взаимодействия:

1) кадастровая выписка о земельном участке;

2) кадастровый паспорт земельного участка;

3) выписка из единого государственного реестра недвижимости;

4) сертификат соответствия требованиям ГОСТ на аттракцион, а в случае использования животных - ветеринарная справка;

5) иные документы, подтверждающие основания для использования земель в целях, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов".