Приложение N 4. Заявка на участие в конкурсе на право пользования недрами

Приложение N 4
к Решению
об условиях конкурса на право пользования
участком недр Светленский 2, включающим
проявление песчано-гравийного материала,
расположенным в Томском районе Томской
области, с целью геологического
изучения песчано-гравийного материала

Форма

исх. от __________ N _________

Заявка
на участие в конкурсе на право пользования недрами с целью:
_______________________________________________________________________
(Вписать цель, вид полезного ископаемого, наименование участка недр, предлагаемого в пользование, а также реквизиты распоряжения Администрации Томской области, на основании которого объявлен конкурс)

Заявитель ____________________________________________________________

(Полное официальное наименование Заявителя, если заявка подается от простого товарищества, то перечисляются все его участники)

извещает о своем желании принять участие в конкурсе на право пользования недрами с целью: __________________________________________________________________,

который состоится "___" _______________ _______ года в г. Томске на условиях, утвержденных Администрацией Томской области, опубликованных в ________________________________________________________________________.

(Наименование сайта и дата публикации)

Заявитель ____________________________________________________________

(Наименование Заявителя)

принимает на себя обязательства по безусловному выполнению правил участия в конкурсе в соответствии с условиями конкурса на право пользования недрами.

Заявитель ____________________________________________________________

(Наименование Заявителя)

выражает согласие с условиями пользования недрами, установленными условиями конкурса, и в случае признания его победителем в конкурсе согласен на включение своих предложений в состав лицензии (принять условия пользования недрами, установленные условиями конкурса, без изменений в полном объеме) на право пользования недрами с целью: _______________________________________________.

Все извещения Организатора конкурса, начиная от окончательной даты подачи заявки и до окончания проведения конкурса, в отношении меня - Заявителя как претендента на участие в конкурсе (участника конкурса) прошу осуществлять __________________________________________________________________________

(Ознакомив меня лично с протоколом конкурсной комиссии под роспись, с помощью телефонного звонка, с использованием факсимильной связи в день подписания протоколов - нужное вписать)

Должность уполномоченного лица Заявителя	_____________	___________________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата, печать (При наличии)