Приложение

Приложение
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 16 октября 2017 г. N 50

"Приложение 3
к Порядку
формирования перечня
фельдшерско-акушерских пунктов,
фельдшеры (заведующие фельдшерско-акушерских
пунктов - фельдшеры) которых имеют
право на получение единовременных
компенсационных выплат, предусмотренных
Законом Томской области
от 15 мая 2015 года N 57-ОЗ
"О предоставлении единовременных
компенсационных выплат медицинским
работникам фельдшерско-акушерских пунктов"

Заявка
о потребности в 2017 году в фельдшерах (заведующих фельдшерско-акушерских пунктов)
______________________________________________________________________
наименование областного государственного учреждения здравоохранения

В соответствии с Законом Томской области от 15 мая 2015 года N 57-ОЗ "О предоставлении единовременных компенсационных выплат медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов" представляется письменная заявка о потребности в 2017 году в фельдшерах (заведующих фельдшерско-акушерских пунктов) согласно сведениям:

N п/п	Наименование сельского населенного пункта, в котором расположен фельдшерско-акушерский пункт	Численность обслуживаемого населения по данным статистической отчетности по состоянию на 1 января 2017 года	Сведения о фельдшерско-акушерском пункте
			Общее количество ставок должностей медицинских работников из числа среднего медицинского персонала фельдшерско-акушерского пункта согласно штатному расписанию	Общее количество ставок должностей фельдшеров фельдшерско-акушерского пункта согласно штатному расписанию	Сведения о фельдшере, принятом на работу в ФАП, с указанием даты начала работы либо о фельдшере, трудоустройство которого планируется до конца 2017 года, с указанием планируемой даты начала работы в ФАП

Главный врач	______________________	(_______________________________)
	подпись	расшифровка подписи

М.П.