Приложение

Приложение
к распоряжению
Губернатора Томской области
от 01.11.2017 N 227-р

Приложение
к Порядку
сопровождения инвестиционных проектов
по принципу "одного окна"
на территории Томской области

Форма

Заявка
на сопровождение инвестиционного проекта на территории Томской области

Наименование проекта
Инвестор/инициатор проекта
Место реализации проекта (муниципальное образование, населенный пункт)
Цель, описание проекта
Стоимость проекта, млн. рублей
Объем собственных средств от стоимости проекта, млн. рублей/%
Описание продукции (товаров, работ, услуг)
Количество создаваемых рабочих мест по проекту
Период реализации проекта
Стадия реализации проекта *
Потребность в земельном участке (га), помещении (кв. м)
Контактная информация:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Должность
Номер телефона
Адрес электронной почты
Информация о требуемом содействии по сопровождению проекта с обоснованием

* Идея, наличие бизнес-плана, исходно-разрешительной документации, проектно-сметной документации, строительно-монтажные работы.

Гарантирую, что вся информация, представленная в настоящей Заявке, достоверна.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)	____________________________________________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"___" ____________ 20 __ г.

М.П. (При наличии)