Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 10.11.2017 N 2045

Утверждена
постановлением
Администрации ЗАТО Северск
от 27.02.2013 N 496

Форма

В Муниципальное казенное учреждение

ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий"

__________________________________________

__________________________________________

Адрес:____________________________________

Тел. (раб., дом., сот.)________________________

Заявление

Прошу оказать мне единовременную адресную социальную помощь (далее - социальная помощь) в соответствии с Положением о единовременной адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, утвержденным решением Думы ЗАТО Северск от 31.01.2013 N 34/1 (далее - Положение), с перечислением на мой лицевой счет в банке.

К заявлению прилагаю следующие документы и копии документов (с предъявлением оригиналов, если копии нотариально не заверены):

1) копию паспорта (страниц 2, 3, страницы с регистрацией по месту жительства);

2) копии трудовой книжки и вкладышей к ней, содержащих сведения о работе, а также копии документов, содержащих сведения о периодах работы, имеющихся в распоряжении Государственного учреждения - Управления Пенсионного фонда Российской Федерации городского округа закрытого административно-территориального образования Северск Томской области, заверенных этим учреждением, и справок об уплате страховых взносов в период осуществления индивидуальной предпринимательской деятельности в Пенсионный фонд Российской Федерации в случае, предусмотренном подпунктом 2 пункта 4 Положения;

3) копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

4) копию документа о лицевом счете в банке;

5) справку об установленном размере пенсии за январь текущего года, выданной УПФР городского округа ЗАТО Северск Томской области;

6) справку об установленном размере ежемесячной денежной выплаты за январь текущего года для инвалидов, выданную УПФР городского округа ЗАТО Северск Томской области;

7) справку об установленном размере социальной доплаты к пенсии за январь текущего года, выданную УПФР городского округа ЗАТО Северск Томской области (для пенсионеров, у которых ежемесячный доход в денежном выражении ниже установленного прожиточного минимума пенсионера Томской области);

8) справку для индивидуальных предпринимателей о доходах за период с 01.01.1990 до 31.12.2001, выданную УПФР городского округа ЗАТО Северск Томской области;

9) сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица (форма СЗИ-6) для граждан в возрасте до 65 лет;

10) копию свидетельства о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации для граждан в возрасте до 65 лет.

Я, нижеподписавшийся:

- обязуюсь об изменениях, влекущих прекращение выплаты (заключение гражданином трудового договора или наличие факта трудовых отношений в текущем календарном году) либо влияющих на особенности ее предоставления (закрытие лицевого счета в банковской организации; смена места жительства; смена фамилии, имени, отчества), сообщить в МКУ "Центр жилищных субсидий" с представлением документов в 10-дневный срок с момента наступления события;

- уведомлен, что необоснованно полученная социальная помощь при наступлении обстоятельств, перечисленных в подпунктах 1, 4 пункта 9 Положения, подлежит возврату в полном объеме путем:

а) внесения денежных средств через банковские организации на лицевой счет МКУ "Центр жилищных субсидий";

б) удержания денежных средств из единовременной адресной социальной помощи текущего года по решению МКУ "Центр жилищных субсидий", принятому в 10-дневный срок со дня подачи гражданином руководителю МКУ "Центр жилищных субсидий" заявления о добровольном возмещении излишне полученных сумм единовременной адресной социальной помощи за предыдущий период;

- прошу сделать запрос в Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации городского округа закрытого административно-территориального образования Северск Томской области о трудовом стаже, размере пенсий и иных социальных выплат, периодах работы в текущем году, согласно сведениям, предоставленным работодателями (страхователями) в УПФР городского округа ЗАТО Северск Томской области и передавать в МКУ "Центр жилищных субсидий" запрашиваемые сведения;

- прошу сделать запрос в Акционерное общество "Единый расчетно-консультационный центр" с указанием моих персональных данных по перечню и даю согласие на передачу персональных данных из АО ЕРКЦ в МКУ "Центр жилищных субсидий" по перечню. Перечень персональных данных, подлежащих передаче: фамилия, имя, отчество, адрес места жительства (пребывания), дата рождения; дата регистрации.

Для запроса может использоваться копия данного заявления и реквизиты моего паспорта.

Я,_____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ая) по адресу: индекс _______ , г., пос.(дер.) ______________________,

ул. (пер.)_______________________________________________________ , д. _____ , кв. ____,

паспорт серия ______ N _________, выдан ___________________________________________

______________________________________________, дата выдачи паспорта _____________,

К настоящему заявлению приложены документы и копии документов на _____ л.

"____" _________________ 20 __ г.	___________________
	(подпись заявителя)