Приложение N 1. Заявление субъекта инвестиционной деятельности (инвестора), претендующего на получение государственной поддержки

Приложение N 1
к Порядку
предоставления государственной поддержки
в форме дополнительных налоговых льгот
субъектам инвестиционной деятельности,
осуществляющим инвестиционную деятельность
в сфере разработки технологий поиска
и разведки потенциально продуктивных
объектов в отложениях доюрского комплекса
Томской области и которые удовлетворяют
критериям, указанным в пункте 3-1 статьи 2
Закона Томской области от 18 марта 2003 года
N 30-ОЗ "О предоставлении дополнительных
налоговых льгот организациям,
осуществляющим инвестиционную деятельность
на территории Томской области"

Форма

Заявление
субъекта инвестиционной деятельности (инвестора), претендующего на получение государственной поддержки

В Департамент по недропользованию

и развитию нефтегазодобывающего

комплекса Администрации Томской области

Полное наименование организации _______________________________________________

Сокращенное наименование организации _________________________________________

Юридический адрес ____________________________________________________________

Фактический адрес _____________________________________________________________

Ведомственная принадлежность/головная организация (если имеется):

Наименование ________________________________________________________________

Юридический адрес ____________________________________________________________

Руководитель организации (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер контактного телефона) _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Координатор инвестиционного проекта (контактное лицо, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона) _______________________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о дочерних и зависимых организациях, аффилированных лицах в соответствии

с действующим законодательством _______________________________________________

Наименование дочерней организации /филиала/, аффилированного лица	Юридический адрес

Номер и почтовый адрес территориального органа федерального органа исполнительной власти по Томской области, уполномоченного по контролю и надзору в области налогов и сборов, в котором организация зарегистрирована в качестве налогоплательщика, _____________________________________________________________________________

Информация о собственности организации в процентах: ____________________________

российская, в том числе:

государственная _______________________________________________________________

муниципальная ________________________________________________________________

частная ______________________________________________________________________

общественных организаций _____________________________________________________;

иностранная __________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации (на основании свидетельства ЕГРЮЛ):

Регистрационный номер ________________________________________________________

Дата регистрации ______________________________________________________________

Наименование государственного органа, осуществившего регистрацию, _______________

_____________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ) _____________________________________________________

Дата внесения записи в ЕГРЮЛ __________________________________________________

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД 2 _________________________________________________________________

(С указанием описания кода)

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется организация: _____________________________________________________________________________

Указание формы запрашиваемой государственной поддержки ________________________ _____________________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что:

_____________________________________________________________________________

(Наименование субъекта инвестиционной деятельности (инвестора)

1) не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

2) не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в процедуре, применяемой в деле о несостоятельности, банкротстве;

3) не имеет неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

4) не имеет задолженности по оплате уставного капитала.

Настоящим сообщаем об отсутствии (наличии) информации, составляющей коммерческую тайну, в документах, представленных на рассмотрение.

___________________________________________________________________________

(Наименование субъекта инвестиционной деятельности (инвестора)

Руководитель организации	____________	_________________________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Главный бухгалтер	____________	____________________________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)