Приложение N 1. Форма предоставления в Департамент ЖКХ и государственного жилищного надзора Томской области владельцами специальных счетов сведений о формировании фондов капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах на территории Томской области

Приложение N 1
к приказу
Департамента ЖКХ и государственного
жилищного надзора Томской области
от 06.03.2017 N 7

Форма
предоставления в Департамент ЖКХ и государственного жилищного надзора Томской области владельцами специальных счетов сведений о формировании фондов капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах на территории Томской области по состоянию на ______________
20__ года

Таблица 1

N	Категория сведений			Единицы измерения	Сведения
1	Муниципальное образование
2	Адрес МКД
3	Способ формирования фонда капитального ремонта			2, 3, 4, 5, 6
4	Дата принятия решения по способу формирования фонда капитального ремонта
5	Владелец специального счета на капитальный ремонт			РО, УК, ТСЖ (ТСН), ЖК (ЖСК)
6	Наименование владельца специального счета
7	ИНН владельца специального счета
8	ОГРН владельца специального счета
9	Место нахождения владельца специального счета (юридический адрес)
10	Специальный счет		Номер счета
11			Наименование банка
12			БИК
13			Дата открытия
14	Дата возникновения обязанности по уплате взносов на капитальный ремонт у собственников помещений в МКД
15	Размер взноса на капитальный ремонт			руб./кв. м
16	Количество жителей			чел.
17	Оформление документов на оплату взносов на капитальный ремонт		В виде единого платежного документа
18			В виде отдельной квитанции на оплату взносов на капитальный ремонт
19	Количество помещений МКД		Всего
20			Жилых
21			Нежилых
22	Общая площадь помещений МКД		Всего	кв. м
23			Жилых	кв. м
24			Нежилых	кв. м
25	Объем начислений на 1 января отчетного года			млн руб.
26	Объем сборов на 1 января отчетного года			млн руб.
27	Неизрасходованный остаток суммы денежных средств на 1 января отчетного года		Всего	млн руб.
28	Начислено взносов на капитальный ремонт с 1 января отчетного года		Всего	млн руб.
29			В том числе по помещениям в федеральной собственности	млн руб.
30			В том числе по помещениям в собственности субъекта РФ	млн руб.
31			В том числе по помещениям в муниципальной собственности	млн руб.
32	Собрано взносов на капитальный ремонт с 1 января отчетного года		Всего	млн руб.
33			В том числе по помещениям в федеральной собственности	млн руб.
34			В том числе по помещениям в собственности субъекта РФ	млн руб.
35			В том числе по помещениям в муниципальной собственности	млн руб.
36	Доходы и прочие поступления		Всего	млн руб.
37	Задолженность собственников по уплате взносов на капитальный ремонт	Всего	Взыскано в отчетном периоде	млн руб.
38			Совокупная задолженность на отчетную дату	млн руб.
39			В том числе исковые заявления не поданы	млн руб.
40			В том числе поданы исковые заявления	млн руб.
41			В том числе получены исполнительные листы	млн руб.
42		в том числе по взносам за помещения в федеральной собственности	Взыскано в отчетном периоде	млн руб.
43			Совокупная задолженность на отчетную дату	млн руб.
44			В том числе исковые заявления не поданы	млн руб.
45			В том числе поданы исковые заявления	млн руб.
46			В том числе получены исполнительные листы	млн руб.
47	Списание денежных средств на капитальный ремонт		Всего	млн руб.
48			В том числе в отчетном периоде	млн руб.
49			В том числе субсидии	млн руб.
50	Прочие расходы и списания		Всего	млн руб.
51	Текущие остатки денежных средств		Всего	млн руб.
52	Класс энергоэффективности дома
53	Предыдущий класс энергоэффективности дома
54	Дата присвоения класса энергоэффективности дома
55	Класс энергоэффективности дома изменен в связи с проведением работ (услуг) по капитальному ремонту

Примечание: данные сведения предоставляются на бумажном носителе, а также в виде электронного документа в формате xlsx, соответственно по почтовому адресу: 634041, Томская область, г. Томск, пр. Кирова, 41, каб. 416 и электронному адресу: chizhevskayaiv@tomsk.gov.ru

Руководитель РО, УК, ТСЖ (ТСН), ЖК (ЖСК)	__________	___________________
	подпись	ФИО

МП

Таблица 2

Адрес многоквартирного дома	Код конструктивного элемента (системы)	Код работы (услуги)	Вид работы (услуги) по капитальному ремонту в соответствии с законом субъекта Российской Федерации	Год завершения работы (услуги) в соответствии с региональной программой капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах или краткосрочным планом ее реализации	Стоимость работы (услуги)			Единица измерения	Объем работ (услуг) по капитальному ремонту в соответствии с единицами измерения	Заказчик работы (услуги) по капитальному ремонту		Исполнитель работы (услуги) по капитальному ремонту		Дата заключения договора подряда	Плановая дата завершения работ (услуг) по договору подряда	Дата подписания акта приемки	Примечание
					в соответствии с утвержденным планом (планами)	в соответствии с заключенными договорами	принято по актам			Наименование	ИНН	Наименование	ИНН
					руб.	руб.	руб.							дата	дата	дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18