Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 11.12.2017 N 428а

Приложение N 1
к Порядку
рассмотрения заявления о предоставлении
государственной поддержки в форме
дополнительных налоговых льгот субъектам
инвестиционной деятельности и критериям отбора
инвесторов, имеющих право на получение
дополнительных налоговых льгот

Форма

В Департамент инвестиций

Томской области

Заявление
субъекта инвестиционной деятельности (инвестора), претендующего на получение государственной поддержки

Полное наименование организации _______________________________________________

Сокращенное наименование организации _________________________________________

Юридический адрес ____________________________________________________________

Фактический адрес _____________________________________________________________

Ведомственная принадлежность/головная организация (если имеется):

наименование ______________________________________________________________

юридический адрес __________________________________________________________

Руководитель организации (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер контактного телефона) _________________________________________________________

Координатор инвестиционного проекта (контактное лицо, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона) _______________________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о дочерних и зависимых организациях, аффилированных лицах в соответствии с действующим законодательством _______________________________________________

Наименование дочерней организации /филиала/, аффилированного лица	Юридический адрес

Номер и почтовый адрес территориального органа федерального органа исполнительной власти по Томской области, уполномоченного по контролю и надзору в области налогов и сборов, в которой организация зарегистрирована в качестве налогоплательщика

_____________________________________________________________________________

Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период _____________________________

Информация о собственности организации в процентах:

российская, в том числе:

государственная _______________________________________________________________

муниципальная ________________________________________________________________

частная ______________________________________________________________________

Иностранная __________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации (на основании Свидетельства о государственной регистрации/выписки из ЕГРЮЛ):

Регистрационный номер ________________________________________________________

Дата регистрации ______________________________________________________________

Наименование государственного органа, осуществившего регистрацию, _______________

_____________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц, индивидуальных предпринимателей (ЕГРЮЛ) _____________________

Дата внесения записи в ЕГРЮЛ __________________________________________________

Основания для предоставления права на получение дополнительных налоговых льгот (нужное отметить):

1) по инвестиционному проекту осуществляется внедренческая и (или) инновационная деятельность;

2) по инвестиционному проекту создается, расширяется, реконструируется или технически перевооружается собственное производство посредством осуществления капитальных вложений в объекты основных средств на территории Томской области;

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД __________________________________________ (с указанием описания кода)

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется организация:

_____________________________________________________________________________

Среднесписочная численность работников за последний отчетный период, всего _______________ чел.

Среднемесячная начисленная заработная плата работников за последний отчетный период

________________ руб.

Указание формы запрашиваемой государственной поддержки:

___________________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что:

___________________________________________________________________________

(Наименование субъекта инвестиционной деятельности (инвестора)

1) не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства;

2) не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

3) не имеет задолженности по оплате уставного капитала.

Настоящим сообщаем об отсутствии (наличии) информации, составляющей коммерческую тайну, в документах, представленных на рассмотрение.

Настоящим гарантируем заключение инвестиционного соглашения по форме, установленной постановлением Администрации Томской области от 26.08.2014 N 308а "О порядке рассмотрения заявления о предоставлении государственной поддержки в форме дополнительных налоговых льгот субъектам инвестиционной деятельности и критериях отбора инвесторов, имеющих право на получение дополнительных налоговых льгот".

К заявлению приложены следующие документы:

_____________________________________________________________________________

Руководитель организации	__________________________	__________________________
	(Подпись, печать (при наличии)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Главный бухгалтер	__________________________	__________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)