Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Губернатора Томской области
от 11.12.2017 N 111

Приложение N 5
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

Форма

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)

______________________________________________________________

Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности**** (Заполняется при новых адресах и новых работах, услугах)

Заявленные работы и услуги медицинской деятельности	N п/п*	Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) * *	Количество, Шт. ***	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

* Порядковый номер оснащения рекомендуется представлять в соответствии с порядковым номером стандарта оснащения, установленным порядками оказания медицинской помощи по соответствующим работам (услугам) медицинской деятельности.

** Рядом с видом медицинского изделия указывается его конкретное наименование в соответствии с технической документацией на изделие и регистрационным удостоверением.

*** В соответствии со стандартами оснащения.

**** В случае, если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

___________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)

___ __________ _____г.	___________________________
	(Подпись)