Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 28.12.2017 N 472а

Приложение
к Порядку
предоставления социальной помощи
на зубопротезирование отдельным
категориям граждан, проживающим
на территории Томской области

Руководителю

_____________________________

(Наименование учреждения)

от ___________________________,

(Фамилия, имя, отчество - последнее при наличии)

_____________________________,

(Категория, дающая право на предоставление

социальной помощи)

проживающего по адресу:

_____________________________

Паспорт: серия _____ N ________,

выдан________________________

Заявление
о предоставлении социальной помощи на зубопротезирование

Прошу предоставить социальную помощь в форме единовременной денежной выплаты в связи с расходами на зубопротезирование, произведенными в ________ году.

Перечень прилагаемых документов (представленное подчеркнуть/вписать):

копия документа, удостоверяющего личность;

копия документа, подтверждающего категорию гражданина;

документы, подтверждающие произведенные расходы

на зубопротезирование: __________________________________________;

(Указать какие)

справка о составе семьи;

копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, содержащего страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

документы, подтверждающие доходы членов семьи:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

О принятом решении прошу уведомить меня посредством

______________________________________________________________________

(Телефон, факс, электронная почта, почтовый адрес)

При принятии положительного решения единовременную денежную выплату прошу произвести через:

1) кассу учреждения;

2) организацию почтовой связи ______________________________________;

(Указать номер почтового отделения)

3) кредитную организацию, реквизиты моего счета для перечисления

единовременной денежной выплаты: счет N _________________________

в отделении ___________________ N _______ филиал N _______________;

4) иным способом, предусмотренным действующим федеральным

законодательством _________________________________________________

_________________________________________________________________.

(Указать способ выплаты)

"_____ " ______________ 201 __ Гг.	______________	___________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Мне разъяснено и понятно, что представление мною заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также умолчание мною о фактах, влекущих прекращение пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, влечет административную ответственность в соответствии со статьей 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях либо уголовную ответственность в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

"_____ " ______________ 201 __ Гг.	______________	___________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ___________________________________

Дата приема заявления "__ " __________ 201 __ г.

Специалист, принявший заявление	______________	___________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

----------------------------------------------------- линия отреза ----------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов на ____ листах принята.

Регистрационный номер заявления: ____________________________________

Дата приема заявления "__ " ________ 201 __ г.

Специалист, принявший заявление	______________	___________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)