Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Города Томска
от 20.12.2017 N 1258

Приложение 1
к Положению
о порядке назначения и выплат
именных стипендий муниципального
образования "Город Томск"

В конкурсную комиссию

по назначению именных стипендий

муниципального образования "Город Томск"

Анкета
соискателя именной стипендии муниципального образования "Город Томск"

Направление:

	гуманитарные науки
	физико-математические
	естественные науки
	технические науки (отметить нужное)

Фамилия _______________ Имя ____________ Отчество (при наличии)_____________________

Дата рождения _________________

паспорт: серия ________ номер _______________, кем и когда выдан ____________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________________, проживающий(ая) по адресу:

__________________________________________________________________________,

Регистрация по месту пребывания (при наличии) __________________________________________________

Место обучения:

ВУЗ ___________________________ Факультет _________________________________

Специальность (направление) _________________ Курс _____ N группы _________

Контактный телефон (при наличии) ___________________

Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящей анкете, точны и подтверждаются прилагаемыми документами.

Подпись соискателя _______________________/_______________/ Ф.И.О. (последнее - при наличии)

Дата "___" ______________ 20__ г.