Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 26.12.2017 N 464а

Форма

В Департамент по молодежной политике,

физической культуре и спорту

Томской области

от _____________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_______________________________________,

проживающего (ей) по адресу:

_______________________________________

телефон _______________________________

Заявление

Прошу установить мне ежемесячное дополнительное материальное обеспечение за награду: ____________________________________________________________________

звание: ______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность;

2) копия документа, подтверждающего нахождение места жительства гражданина на территории Томской области;

3) копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

4) копии документов, подтверждающих наличие наград и званий, _______________

_____________________________________________________________________________

5) согласие на обработку персональных данных.

Выплату прошу перечислять на текущий счет N __________________________, открытый в ___________________________________________________________________

(Наименование банка)

Реквизиты банка: ИНН _________________________________________________________,

БИК ________________________________ КПП ____________________________________

Выплату прошу перечислять по почтовому адресу (указать полный почтовый адрес): _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Обязуюсь информировать Департамент по молодежной политике, физической культуре и спорту Томской области об изменении (прекращении) обстоятельств, влияющих на получение дополнительного материального обеспечения, в течение пяти дней со дня возникновения таких обстоятельств.

__________________	________________________
(Дата)	(Личная подпись)