Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 15.01.2018 N 2а

Приложение
к Порядку
назначения и выплаты индивидуальной
ежемесячной доплаты к пенсиям
родителям военнослужащих, умерших
в результате заболевания, приобретенного
в период прохождения военной службы

Форма

В ______________________________________________

(Наименование организации)

от __________________________________________,

(Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

проживающего (ей) по адресу:

________________________________________________

________________________________________________,

номер телефона (при наличии) _____________________

документ, удостоверяющий личность:

серия _________ номер ___________________________,

дата выдачи ____________________________________,

кем выдан ______________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Томской области от 13 июня 2001 года N 71-ОЗ "Об индивидуальных доплатах к пенсиям родителям военнослужащих, умерших в результате заболевания, приобретенного в период прохождения военной службы" прошу назначить мне:

индивидуальную ежемесячную доплату к пенсии.

К настоящему заявлению прилагаю:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Прошу выплату индивидуальной ежемесячной доплаты к пенсии производить через:

1) кредитную организацию _____________________________________________________________

N счета ______________________________________________________________________________

2) организацию почтовой связи _________________________________________________________

3) иным способом _____________________________________________________________________

Обязуюсь сообщать в Департамент социальной защиты населения Томской области в течение 5 дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты индивидуальной ежемесячной доплаты к пенсии: переезда на постоянное жительство за пределы Томской области; прекращения выплаты пенсии.

Уведомление о назначении индивидуальной ежемесячной доплаты к пенсии прошу выслать/не высылать (нужное выбрать): _________________________________________________

Дата _________________	_____________________	__________________________
(Число, месяц, год)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Сведения о регистрации заявления

(заполняется уполномоченным органом)

Заявление _________________________________________________ с приложением документов на _____ листах принято "____" ____________________ 20______ г. и зарегистрировано под N _________

Специалист	_____________________/	_________________________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(Линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления

(выдается лицу, представившему документы для назначения доплаты)

Заявление _________________________________________________ с приложением документов на ________ листах принято "____" ____________________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________

Специалист	_____________________/	____________________________________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)