Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе "Лучший специалист по охране труда Томской области 2018 года"

Приложение 1
к Положению
о проведении областного конкурса
"Лучший специалист по охране труда
Томской области 2018 года"

В конкурсную комиссию по проведению

областного конкурса "Лучший специалист

по охране труда Томской области 2018 года"

634041, г. Томск, ул. Киевская, 76,

Департамент труда и занятости населения Томской области

Заявка
на участие в областном конкурсе "Лучший специалист по охране труда Томской области 2018 года"

1. Организация (полное наименование) _____________________________________

2. Место нахождения _____________________________________________________

3. Телефон/факс _________________________________________________________

4. Вид экономической деятельности (ОКВЭД) _______________________________

5. Организационно-правовая форма _______________________________________

6. Ф.И.О. руководителя (полностью), рабочий телефон ________________________

7. Ф.И.О. участника конкурса (полностью) __________________________________

8. Дата рождения участника конкурса _______________________________________

9. Контактный телефон участника конкурса раб.__________ сот.________________

10. Стаж работы (лет) ____________________________________________________

С Положением о проведении Конкурса ознакомлены и согласны.

М.П.

Руководитель организации	___________________________________	__________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Председатель профсоюзной организации	___________________________________	__________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Иной представитель трудового коллектива	___________________________________	__________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Дата "___" ____________ г.

Согласен на обработку своих персональных данных в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Участник Конкурса	________________________________________	__________
	(Ф.И.О.)